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Atti congressuali
Monitoraggio in continuo del glucosio e microinfusori. Possiamo chiudere l'ansa*?
Relazione presentata da P. Di Bartolo (Ravenna) al VII Congresso Interassociativo AMD-SID Diabete Lombardia 2001, tenutosi a Lecco il 26 e 27 Ottobre 2001
L'infusione continua insulinica sottocutanea (CSII) è un approccio terapeutico del diabete di tipo 1 sempre più diffuso e utilizzato. Negli ultimi anni abbiamo riscontrato un sensibile miglioramento delle tecnologie utilizzate sia nel campo delle attrezzature impiegate, sia nell'applicazione di software sempre più sofisticati.
Sono ormai oltre 150.000 i pazienti diabetici nel mondo che utilizzano i microinfusori. Certamente la diffusione attraverso i mass media, Internet per primo, d'immagini di personaggi famosi come Nicole Johnson, Miss America 1999, e di altri personaggi dello sport e dello spettacolo, che apertamente mostrano il microinfusore utilizzato per il trattamento del diabete, ha reso socialmente più accettabile l'uso di questo supporto e ha consentito di introdurre con più facilità l'uso di microinfusori in tutti i livelli sociali della popolazione.
Ma è tuttavia doveroso sottolineare come la ragione più importante della diffusione del CSII sia comunque identificabile nella oramai dimostrata capacità di tale approccio terapeutico di essere la modalità più semplice per ottenere contemporaneamente, una grande flessibilità e libertà nello stile di vita e un ottimo controllo metabolico. È stato inoltre dimostrato che la CSII, confrontata con terapia insulinica multidose convenzionale, è in grado non solo di consentire un ottimo compenso glicemico, ma anche di diminuire soprattutto gli episodi ipoglicemici e di cheto-acidosi.
I device utilizzati oggi per l'infusione sottocutanea continua di insulina hanno caratteristiche tecniche avanzatissime e praticamente "parlano" al paziente segnalando eventuali anomalie o malfunzionamenti con oltre 50 tipi di allarmi. A tale scopo, in automatico, vengono eseguite dalla pompa oltre 40.000 controlli all'ora. È quindi possibile rassicurare completamente i pazienti sulla totale affidabilità degli strumenti e sull'impossibilità di incorrere in incidenti provocati da anomalie di tipo meccanico.
Dal 2000 è finalmente disponibile un sistema che permette di monitorizzare continuativamente per 72 ore la glicemia (CGMS MiniMed). Tale sistema si basa sulla lettura, da parte di un sensore inserito nel sottocute attraverso un ago in teflon, della concentrazione del glucosio nei liquidi interstiziali, che si è dimostrata uguale alla concentrazione del glucosio nel versante ematico. Il sensore inserito nel sottocute, contiene gluco-ossidasi che reagendo con il glucosio presente nei liquidi interstiziali genera un segnale elettrico che viene condotto attraverso un cavo ad un monitor che il paziente indossa come un cerca persone. Il paziente deve calibrare, almeno 4 volte al dì lo strumento inserendo la glicemia capillare. Al termine delle 24 ore il sistema ricostruisce in modo retrospettivo l'andamento glicemico giornaliero valutabile grazie alla raccolta di 288 glicemie, un dato ogni 5 minuti. Dopo 3 giorni di registrazione i dati vengono scaricati su un PC e visualizzati attraverso grafici e tabelle. Questo sistema deve essere considerato oggi uno strumento del diabetologo e non del paziente, infatti non è possibile visualizzare in tempo reale sul display del monitor il valore glicemico, mentre una analisi delle glicemie può essere fatta solo dopo lo scarico dei dati su un PC. Fornendo un "film" e non solo semplici "fotografie" della tendenza di modificazione glicemica giornaliera, il CGMS permette di ottimizzare la terapia insulinica in tutti i suoi aspetti, riducendo così i tempi d'esposizione all'ipo e all'iperglicemia.
Nell'agosto del 2000 la Food and Drug Administration (FDA) americana ha approvato l'inizio della sperimentazione sull'uomo del CGMS di prossima generazione. Tale sistema utilizzerà il medesimo sensore sottocutaneo e sarà lo strumento del paziente. Sarà infatti possibile visualizzare direttamente sul display, ogni 5 minuti, la glicemia. Il sensore non sarà più collegato al monitor attraverso un cavo, ma i dati verranno trasmessi attraverso onde radio a un'unità remota che dovrà essere collocata entro un raggio di 5 metri. Saranno previsti allarmi sonori per l'ipoglicemia e l'iperglicemia che saranno impostati dal diabetologo e sarà sufficiente una sola calibrazione al giorno. L'evoluzione naturale di tale sistema è la chiusura dell'ansa* per la realizzazione del pancreas artificiale esterno.
Durante tutto l'anno 2000 sono proseguiti con successo lavori sui cani diabetici. In una prima fase l'infusione sottocutanea di insulina veniva programmata dagli sperimentatori sulla base dei dati glicemici ottenuti "in tempo reale" dal sensore sottocutaneo. In una seconda fase l'ansa è stata completamente chiusa grazie ad un software che regolamentava l'infusione di insulina sulla base dei dati ottenuti dal sensore. Questo secondo approccio ha permesso un migliore clamp glicemico rispetto alla prima fase con la dimostrazione di una congrua risposta del microinfusore nell'infondere insulina automaticamente, in funzione cioè dei valori glicemici rilevati dal sensore sottocutaneo.
Il pancreas artificiale impiantabile è, invece, già nella fase d'applicazione sull'uomo. Tale sistema, realizzato a Montpellier dall'equipe del Prof. Eric Renard, è stato ottenuto attraverso il collegamento di una pompa per l'infusione insulinica continua impiantabile e un sensore intravascolare di lunga durata (LTSS). Il sensore viene collocato in anestesia generale nella succlavia e collegato alla pompa chiudendo così l'ansa. Fino ad oggi 11 pazienti hanno ricevuto quello che gli sperimentatori francesi chiamano implantable artificial b-cell system. Il primo paziente è stato impiantato il 24 ottobre 2000 e il sensore sta ancora funzionando. Si stima infatti che la durata del LTSS sarà superiore all'anno. Al momento i pazienti correggono gli schemi di infusione insulinica in funzione dei valori glicemici trasmessi dal sensore. Nei mesi di aprile e maggio l'ansa è stata completamente chiusa per 48 ore in 2 pazienti. Gli algoritmi utilizzati dovranno essere migliorati per prevenire le iperglicemie post- prandiali e le successive ipoglicemie. Nella fase interprandiale e durante la notte, invece, la glicemia è stata clampata molto bene in valori compresi fra 90 e 150 mg/dl. Durante la chiusura dell'ansa gli episodi di ipoglicemia sono diminuiti del 50%. Una chiusura dell'ansa di lunga durata dipenderà, a questo punto, prevalentemente dal miglioramento degli algoritmi di infusione insulinica impostati dal software.
L'importanza dell'introduzione di questi pancreas artificiali esterni nella terapia dei pazienti diabetici di tipo 1 risulta essere rilevante. Questa innovazione comporterà un sicuro miglioramento della qualità di vita dei pazienti, riducendo l'ampiezza delle escursioni glicemiche giornaliere e ottimizzando il compenso metabolico verso valori di completa normalità. I risultati saranno evidenti soprattutto sulla prevenzione del rischio cardiovascolare e delle complicanze secondarie e comporteranno una riduzione della morbilità complessiva nella popolazione diabetica trattata con questi supporti tecnologici.
* Ndr: I sistemi per la somministrazione automatica d'insulina vengono distinti in sistemi "ad ansa chiusa" (closed-loop-system) e sistemi "ad ansa aperta" (open-loop-system). Nei primi rientra l'unico pancreas artificiale realizzato (Biostator), la cui cessione d'insulina è regolata direttamente dalla glicemia attraverso un sensore del glucosio. Le dimensioni ed i problemi connessi ne limitano l'uso all'ambito ospedaliero per specifiche urgenze cliniche (coma chetoacidosico, interventi chirurgici, parto, ecc.). Nei secondi, invece, l'insulina viene introdotta tramite un catetere per via endovenosa, sottocutanea o intraperitoneale. Lo sviluppo più recente di questi sistemi sono i microinfusori e le pompe insuliniche impiantabili che, per il loro funzionamento, necessitano dell'intervento esterno del paziente (ansa aperta). La chiusura della c.d. "ansa" è riferita proprio all'integrazione di pompa infusionale e sensore del glucosio.
Tratto da: Il Diabete, vol.13, Suppl. al no.3/2001 - Editrice Kurtis Milano
Ricerca e note a cura di: Carmelo D'AlessioData ultimo aggiornamento: Martedì, 12 Febbraio 2002 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_171.html
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