Convegni

Diabete e occhio: la retinopatia diabetica (RD)

TORINO, 26 novembre 2001, ore 21.00

c/o Azienda Sanitaria S. Giovanni Battista - Aula Magna di Medicina Interna
Incontro promosso dall'Associazione Diabetici Banting e Best

Relazione di Silvia Demartini

Introduzione

Lunedì 26 novembre scorso si è tenuto, presso l’Ospedale Molinette di Torino, un incontro dell’Associazione Diabetici “Banting e Best” di Torino; relatore: il Prof. Massimo Porta, del Centro di Retinopatia Diabetica, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Torino.

Quadro clinico

• RD PRE-CLINICA:
  • alterazioni funzionali (velocità del sangue, alterazioni nella percezione dei colori, velocità della trasmissione del segnale visivo, ..)
  • nessun segno di retinopatia e di lesioni
    
    
• RD NON PROLIFERANTE LIEVE:
  • Presenza di microaneurismi per la dilatazione dei capillari
    
    
• RD NON PROLIFERANTE MODERATA:
  • Presenza di essudati duri, accumuli di grassi, pericolosi se si posizionano sulla macula, dove si concentrano i coni e i bastoncelli. Al momento non è dimostrata alcuna correlazione tra essudati e livello di colesterolo.
  • Emorragie.

Trattamento

La retinopatia diabetica può essere prevenuta, bloccata ma non curata.

Se la RD è agli stadi iniziali, con piccole lesioni bianche e microaneurismi, migliorando il controllo glicemico, è possibile avere una regressione della patologia. Negli stadi più avanzati, invece, un miglioramento del compenso glicemico, può portare per i primi 6 mesi ad un peggioramento addirittura della retinopatia, per poi rallentare la progressione o stabilizzare la RD. A lungo termine, il quadro clinico è comunque migliore per chi ha un controllo metabolico migliore.

Non esiste comunque una correlazione stretta tra buon controllo glicemico e retinopatia diabetica: da qui l’importanza dei controlli periodici.

• FOTOCOAGULAZIONE:
  • Panretinica (proliferante): si bruciano punti della retina, con spot di laser ravvicinati, per ridurre la parte di retina non più funzionante, responsabile della proliferazione dei capillari. Non si brucia la parte centrale ma la coda dell’occhio. Con le tecniche attuali, chi è sottoposto a questo trattamento può ancora vedere bene di notte, può guidare e viene mantenuta la vista periferica. Riduce la cecità legale del 90% a 5 anni (fonte: Diabetes Care), se applicata in RD avanzata.
  • focale e/o a griglia (maculopatia): vicino alla macula. Riduce il calo visivo moderato del 90% a 5 anni (fonte: Diabetes Care), se applicata precocemente.
• TRATTAMENTO CHIRURGICO:
  • vitrectomia
• TRATTAMENTO MEDICO:

  • Controllo glicemico ottimizzato. Secondo il DCCT, riduce del 76% il rischio di sviluppare una nuova RD (prevenzione primaria), del 54% il rischio di progressione di RD lieve e del 47% la progressione della RD grave. Il target è una glicemia quanto più simile a quella di un non diabetico, cioè 110 mg/dl a digiuno e 140-160 mg/dl dopo i pasti.

  • Controllo della pressione. Secondo l’UKPDS, riduce del 34% il rischio di peggioramento della RD e del 47% il peggioramento dell’acuità visiva; questo per un calo medio della pressione da 154/87 a 144/82 mmHg). Il target è 130/85 mmHg.

Statistiche e modalità di controllo della RD

• 1,9 su 100.000 Nord Americani (1997)
• 2,0 su 100.000 Tedeschi (1994)
• 2,6 su 100.000 Torinesi (1993-1997)

diventano legalmente ciechi. La tendenza attuale è quella di una diminuzione dei casi di cecità legale.

In Piemonte attualmente ci sono 130.000 diabetici, di cui 50.000 nella Provincia di Torino; ma si stimano 70.000 diabetici non ancora diagnosticati.

Il tempo di evoluzione della RD è di qualche anno in media: da qui la fondamentale importanza di eseguire un fondo dell’occhio e una visita oculistica (screening della RD) almeno una volta all’anno. La fluorangiografia, ultimamente, si consiglia in pochi casi limitati (in preparazione all’intervento con il laser o in casi molto sottili) perché aggiunge poche informazioni aggiuntive rispetto al FO e allunga i tempi di intervento.

Secondo i criteri dettati dall’OMS, lo screening di una malattia è giustificato se:

1. la malattia è un problema sanitario importante;
2. ne è nota la storia naturale;
3. esistono forme di trattamento efficaci;
4. esistono gruppi a rischio;
5. la procedura è costo-efficace;
6. i test sono facili, affidabili, innocui, ripetibili ed accettabili dai pazienti;

tutte condizioni che si verificano per la RD.

Modalità di screening:

• Centro diabetologico, che si appoggia ad un proprio oculista oppure invia il paziente ad un oculista esterno.
• Medico di famiglia, che invia il paziente all’oculista esterno.

• Centri specializzati per lo screening e il trattamento della retinopatia. A Torino si utilizzano da tempo anche le fotografie digitali dell’occhio: hanno un flash più basso, offrono una visione e valutazione immediata, consentendo subito, se è il caso, la ripetizione dell’esame, il personale può confrontarsi immediatamente. Potenzialità future sono il telescreening, tramite due ospedali collegati, e la diagnosi semi-automatica: il computer valuta già in primis l’entità delle lesioni. E’ utile soprattutto nelle fasi iniziali della RD, quando le lesioni sono poco visibili e l’esame delle foto con l’occhio umano richiede molta attenzione e stanca. Il computer permetterebbe di scartare già a priori i casi sani, consentendo agli operatori medici di concentrare le loro energie per i casi patologici.

Costi:

I costi per ciascun paziente sono simili per tutte le modalità di intervento e si aggirano sulle 50.000L. per il SSN e sulle 15.000L. per il paziente (costi per permessi lavorativi, trasporti, ecc…. perché le visite sono totalmente a carico del SSN). Solo nel caso dell’oculista esterno i costi a carico del paziente raddoppiano, perché il paziente deve sottoporsi a due visite diverse in tempi e luoghi diversi.

Circa 1 paziente ogni 20 visitati viene poi sottoposto all’intervento con il laser, il cui costo si aggira sul milione di lire, ma non diventerà invalido e quindi sarà comunque un costo minore per la società: l’intervento è comunque costo-efficace.

Tempi di intervento:

Tipo di visita	Screening esterno	Screening presso il centro di retinopatia diabetica
Oculistica	3 o 4 mesi	Massimo 1 mese
Fluorangiografia	3 o 4 mesi	Massimo 1 mese
Laser	3 o 4 mesi	1 o 2 settimane o qualche giorno nei casi più urgenti

In un centro specializzato nello screening e nel trattamento della RD i tempi di intervento si riducono.

Risultati dello Studio della dott.ssa M. Trento

Studio condotto su 128 diabetici del Galles e 130 di Torino, appena sottoposti a screening per la RD, secondo una procedura codificata e uguale nei due Paesi.

Scopo era valutare sia le conoscenze sulla retinopatia diabetica sia il grado di consapevolezza personale sulla prevenzione della RD.

Nella tabella sono riportati i risultati estrapolati dai questionari.

	Educazione permanente per gruppo di Torino	Visite tradizionali individuali a Torino	Visite tradizionali individuali in Galles
Il diabete può danneggiare gli occhi?	100%	64%	65%
Ho sentito parlare di RD	100%	67%	48%
Descrizione corretta della RD	82%	19%	16%
Non posso fare nulla contro la RD	1%	57%	47%
Importanza dei controlli diabetologici regolari contro la RD	78%	11%	0%
Importanza delle visite oculistiche regolari contro la RD	20%	3%	18%
Altri interventi preventivi	1%	29%	35%
Ho fatto screening per prevenzione e controllo della RD	100%	61%	9%

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A cura di Silvia Demartini
Data ultimo aggiornamento: Giovedì, 6 Dicembre 2001 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_166.html

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