Patologie associate e altre complicanze
(Bozza Finale ISPAD del 31. 12. 99)

CRESCITA E SVILUPPO

• Una crescita irregolare e uno sviluppo puberale ritardato possono verificarsi quando ci siano delle circostanze specifiche quali:

• scarso controllo metabolico;
• insufficiente assunzione di cibo;
• ipotiroidismo;
• celiachia.

Una parte essenziale nella buona gestione del diabete viene rivestita da controlli regolari e da valutazioni dei canoni di sviluppo.

MALATTIE AUTOIMMUNITARIE

• Autoanticorpi delle cellule delle insule (ICA) e altri autoanticorpi, come anticorpi dell’insulina, possono essere trovati in grosse percentuali nei bambini prima che venga diagnosticato il diabete di tipo 1.
• I bambini diabetici di tipo 1 hanno una percentuale di autoanticorpi specifici ( tiroide, reni, antigliadina) maggiore di quella presente nella popolazione sana.
• I familiari dei bambini diabetici sono più soggetti ad avere autoanticorpi e a manifestare malattie del sistema immunitario rispetto alla popolazione sana.

FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DI MALATTIE AUTOIMMUNITARIE ASSOCIATE

• Età ( aumentano con l’età)
• Sesso (femminile)
• Durata del diabete ( aumentano con il passare degli anni)
• Una storia familiare di malattie autoimmunitarie (predisposizione genetica)

I bambini e gli adolescenti diabetici hanno un rischio maggiore di sviluppare altre malattie immunitarie.

MALATTIE DELLA TIROIDE

• Autoanticorpi della tiroide (TAAB), specialmente anticorpi microsomiali, sono presenti nel 30-40% dei giovani diabetici.
• Nel 10-20% è visibile o riscontrabile il gozzo.
• Molti giovani con il gozzo e un TAAB positivo sono affetti da tiroidite (di Hashimoto), ma la maggior parte sono eutirodei.
• Un TAAB negativo non preclude la possibilità di sviluppare in seguito una malattia della tiroide.

Ipotiroidismo

• Un ipotiroidismo manifesto è presente nell’1-5% dei giovani diabetici.
• Un ipotiroidismo compensato (asintomatico, con livelli T4 normali, TSH leggermente alterato) si manifesta nell’1-10% dei giovani diabetici.

Sintomi

• Gozzo
• Aumento di peso (viso gonfio)
• Rallentamento della crescita
• Stanchezza, apatia

L’ipotiroidismo non influisce significativamente sul controllo metabolico

Diagnosi definitiva

• Tiroxina totale bassa; TSH alta.

Cura

• L-tiroxina con controlli del TSH.

Ipertiroidismo

• Diagnosticato nello 0,5-7% dei diabetici di tipo 1
• Può essere temporaneo.

Sintomi

• Intolleranza al caldo
• Perdita di peso
• Agitazione
• Tachicardia
• Tremori ( spesso aumentano in presenza di controllo metabolico instabile)

Diagnosi definitiva

• Tiroxina totale elevata; T3 alta con TSH azzerata
• Anticorpi che stimolano i recettori del TSH elevati

Cura

• Medicinali come Carbimazolo, Metimazolo, Propiltiouracile.

RACCOMANDAZIONI Controllo clinico regolare della tiroide in tutti i giovani diabetici con il gozzo. Subito dopo la diagnosi di diabete andrebbe verificata la funzionalità tiroidea e verificati gli anticorpi della tiroide per scoprire un’eventuale tiroidite asintomatica. I test funzionali della tiroide andrebbero ripetuti nel tempo se un bambino diabetico manifesta il gozzo, ha una crescita rallentata o ha un alto titolo di anticorpi tiroidei. Molti centri ripetono i test di funzionalità annualmente come parte dei loro test di controllo.

Celiachia

• È presente nell’1-10% dei bambini e degli adolescenti diabetici ( è una percentuale da 10 a 50 volte maggiore che nella popolazione sana e ciò varia da regione a regione).
• Dovrebbe essere presa in considerazione ogni volta che un bambino diabetico ha problemi gastrointestinali o sintomi quali diarrea, dolori addominali, flatulenza, dispepsia, ulcere aftose ricorrenti.
• Spesso è asintomatica.
• Manifestazioni non-gastrointestinali non sono rare, es. anemia, crescita rallentata, sviluppo puberale ritardato, inspiegabile ipoglicemia ricorrente (specialmente associata a scarso aumento di peso), dermatite erpetiforme.

Test immunologici

• Il test più specifico e l’EMA (anticorpi delle immunoglobuline-A antiendomisiali).
• L’EMA dovrebbe essere comparato con le immonoglobuline-A totali per escludere dei test negativi errati.
• Un EMA positivo dopo che il diabete è stato diagnosticato predice una celiachia in futuro, ma questo può succedere anche dopo mesi o anni

L’ipotiroidismo non influisce significativamente sul controllo metabolico

Diagnosi definitiva

• Biopsia digiunale.
• Una mucosa normale in un bambino positivo non preclude la possibilità di sviluppare in seguito la malattia.

Cura

• Una diagnosi definita da una biopsia porterà ad una dieta senza glutine (GDF) che dovrebbe eliminare i sintomi e i problemi legati alla malattia.
• Una GDF dovrebbe migliorare la crescita e il benessere nei pazienti “asintomatici”.
• Una GDF potrebbe alterare la necessità di insulina.
• Una GDF potrebbe alterare il controllo metabolico.

Screening

• Esistono pareri contrastanti sulla necessità di svolgere frequenti test per scoprire clinicamente casi di celiachia asintomatica.
• Ci sono aree geografiche in cui sono raccomandati screening annuali.

RACCOMANDAZIONI Considerare la possibilità della celiachia in ogni bambino o adolescente con sintomi gastrointestinali o un’inspiegabile scarsa crescita o anemia. Screening immunologici dovrebbero essere fatti subito dopo la diagnosi di diabete e ripetuti se circostanze cliniche suggeriscono la possibilità della celiachia.

Altre patologie autoimmunitarie

Insufficienza surrenale

• Autoanticorpi adrenocorticali possono essere riscontrati nel 2-4% dei giovani diabetici.
• Un’insufficienza surrenale capita raramente neri bambini diabetici, ma deve essere sospettata se il bisogno di insulina diminuisce, se c’è perdita di peso, se c’è letargia o una diversa pigmentazione della pelle.

Malattie autoimmuni polighiandolari

• Circa il 25% dei pazienti con una malattia autoimmunitaria svilupperà un’altra malattia immunitaria durante la sua vita.
• Per esempio:
• Vitiligine
• Alopecia
• Ipoparatiroidismo
• Ipogonadismo ipergonadotropico
• Anemia perniciosa

Malattie della pelle

Lipoatrofia

• Non raro con l’uso delle insuline umane purificate.
• Si reputa che possa migliorare iniettando insulina solubile attorno alle zone interessate.

Lipoipertrofia

• Un problema comune causato dalla ripetizione delle iniezioni sempre nella stessa zona.
• L’assorbimento di insulina in queste parti è irregolare.
• Migliora con una migliore rotazione delle zone di iniezione.

Necrobiosi lipoidea diabetica

• Lesioni epidermiche rosso-porpora leggermente rialzate, talvolta con leggere ulcerazioni al centro ( normalmente negli arti inferiori).
• Possono essere presenti al momento della diagnosi del diabete o anche prima.
• Cause incerte, cura controversa, prognosi incerta.

Problemi ai piedi

Cercare di evitare o curare immediatamente ogni problema quali:

• traumi o infezioni
• unghie incarnite (e infezioni alle unghie)
• tricofizia del piede
• formazioni callose ( che possono limitare la mobilità)
• Se il diabete è trascurato per diverso tempo, può manifestarsi una neuropatia

Mobilità limitata delle giunture

• Si manifesta quando mettendo le mani giunte (“posizione di preghiera”) non si riescono ad allungare le giunture interfalangee e metacarpofalangee. Ci possono essere problemi al polso, al gomito, ai piedi, al collo, alla colonna vertebrale.
• Può essere accompagnata ad un ispessimento della pelle.
• Forme gravi sono spesso associate ad uno scarso controllo metabolico.
• La cura non è soddisfacente

Altre malattie

Il diabete di tipo 1 è più frequente nei giovani affetti da altre sindromi o malattie.

Per le Linee Guida ISPAD vedi anche:

• Riepilogo delle principali raccomandazioni
• L'alimentazione
• L'insulina
• L'adolescenza
• Diabete e malattie
• Gestione del paziente ambulatoriale
• La cura del bambino diabetico che debba sottoporsi ad intervento chirurgico o a digiuno
• L'educazione
• Definizione, epidemiologia, e classificazione del diabete mellito
• La chetoacidosi diabetica
• L'ipoglicemia

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Tratto da "Associated Conditions and Other Complications - Final Draft 31/12/99"
Traduzione e adattamento a cura di Daniela D'Onofrio
Fonte: ISPAD - International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes

Data ultimo aggiornamento: Mercoledì, 14 Marzo 2001 6:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_149.html

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