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La cura del bambino diabetico che debba sottoporsi ad intervento chirurgico o a digiuno
(Bozza Finale ISPAD del 21. 01. 00)
Un intervento chirurgico su un bambino o un adolescente diabetico dovrebbe essere eseguito solo in centri che dispongano di un’unità pediatrica specializzata nella cura di giovani diabetici.
I bambini diabetici:
- dovrebbero essere ricoverati in ospedale se necessitano di anestesia generale
- hanno bisogno di insulina, anche a digiuno, per evitare la chetoacidosi
- non possono digiunare prima dell’anestesia per evitare l’ipoglicemia
Per ottenere i più alti livelli di sicurezza è indispensabile un attento coordinamento tra gli specialisti che si occupano del bambino diabetico, il chirurgo e l’anestesista fin da prima del ricovero in ospedale, nel caso di intervento programmato o subito dopo il ricovero, nel caso di intervento di emergenza.
INTERVENTO CHIRURGICO PROGRAMMATO
- L’intervento andrebbe effettuato, preferibilmente, al mattino presto.
- Il ricovero in ospedale dovrebbe avvenire nel pomeriggio antecedente l’intervento, nel caso di operazione da effettuarsi al mattino o in caso di interventi importanti. Avverrà al mattino presto nel caso di interventi minori da effettuarsi nel pomeriggio.
- Un ricovero precoce è importante in presenza di un quadro glicemico non soddisfacente
- Il ricovero dovrebbe avvenire in un reparto di diabetologia pediatrica o di chirurgia pediatrica.
La sera prima dell’intervento
- È importante controllare frequentemente la glicemia, specialmente prima dei pasti e degli snacks e prima di addormentarsi (controllare anche i corpi chetonici nelle urine).
- Andrebbe somministrata la solita dose di insulina serale e consumato il solito snack prima di coricarsi.
- Se c’è una chetosi o una grave iperglicemia i valori andrebbero corretti, preferibilmente, mediante una infusione endovenosa e ciò potrebbe rinviare l’intervento.
(a) Interventi da svolgersi al mattino
- Non assumere cibi solidi dopo la mezzanotte.
- Liquidi trasparenti possono essere assunti fino a 4 ore prima dell’intervento (concordare con l’anestesista).
- Omettere la consueta dose di insulina del mattino.
- Iniziare la somministrazione di fluidi endovena e di infusione insulinica alle 6.00- 7.00 (vedi Tavola xx)
- Controllare la glicemia ogni ora prima dell’intervento, ogni mezz’ora durante l’intervento e finchè l’effetto dell’anestesia non sia terminato.
- Controllare la glicemia ogni ora nelle quattro ore successive all’intervento.
- Cercare di mantenere il valore glicemico tra 5 e 12 (vedi Tavola XX).
- Continuare l’infusione endovenosa finché il bambino non possa assumere liquidi orali e snacks (in un intervento importante potrebbe essere per 24-48 ore).
- Tornare al consueto regime insulinico sottocutaneo o all’insulina rapida prima di consumare il primo pasto.
- Interrompere l’infusione di insulina 60 minuti dopo che l’insulina è stata somministrata per via sottocutanea.
- Negli interventi minori il bambino può essere dimesso dall’ospedale dopo il pasto serale, se si è ripreso completamente.
(b) Interventi pomeridiani
- Somministrare un terzo della consueta dose di insulina del mattino sotto forma di rapida, se l’intervento è previsto dopo le 12.00
- Permettere la consumazione di una leggera colazione. Liquidi trasparenti possono essere assunti fino a quattro ore prima dell’intervento.
- Iniziare la somministrazione di liquidi endovenosi e l’infusione insulinica al più tardi alle 12.00.
- Poi continuare come in (a)
(Alternativamente l’infusione di insulina per via endovenosa può essere iniziata a colazione)INTERVENTO CHIRURGICO D’EMERGENZA
Nota
- La chetoacidosi diabetica può manifestarsi sotto forma di “addome acuto”.
- La malattia acuta può far peggiorare la chetoacidosi diabetica (con forti dolori addominali).
- Niente per bocca.
- Preparare la zona dell’endovena.
- Controllare il peso, gli elettroliti, la glicemia, i gas sanguigni e i chetoni nelle urine prima dell’intervento.
- Se in presenza di chetoacidosi, seguire il protocollo per la chetoacidosi diabetica e rimandare l’intervento finchè i valori non siano corretti.
- Se non c’è chetoacidosi, iniziare la somministrazione di fluidi endovenosi e l’infusione insulinica come negli interventi programmati .
INTERVENTI MINORI CHE RICHIEDANO IL DIGIUNO
Negli interventi più semplici (con o senza anestesia) ma in cui sia prevista una ripresa veloce l’anestesista e il diabetologo possono seguire un protocollo semplificato che potrebbe includere:
O: l’intervento al mattino (8.00-9.00) con somministrazione di insulina e di cibo rimandati dopo l’intervento.
O: la riduzione della dose solita di insulina (p.es di ¼) o la somministrazione ripetuta di piccole dosi di insulina.
Nota: In tutte queste situazioni si raccomanda un’infusione di glucosio al 5-10% e un controllo frequente dei valori glicemici.
TAVOLA XX
Guida all’infusione negli interventi chirurgici
- Guida ai fluidi di mantenimento
- Destrosio 10%, Salina 0,18%.
- Se è prevista un’infusione per più di 12 ore, aggiungere 20mmol di cloruro di potassio per ogni litro e controllare gli elettroliti [se il destrosio al 10%, la salina allo 0,18% non è disponibile, aggiungere 15mmol di cloruro di sodio a 500ml di destrosio al 10% per ottenere una soluzione equivalente]
Peso corporeo - Liquidi / 24 h
3 - 10 kg - 100ml/kg
per ogni chilo tra 10-20 kg - aggiungere 50ml/kg
per ogni chilo oltre 20 kg - aggiungere 20ml/kg (max 2000ml per le donne, 2500ml per gli uomini)
- Infusione insulinica
- Aggiungere 50 unità di insulina solubile a 50ml di salina allo 0,9% per ottenere una soluzione di 1unità/ml.
- Connettere la flebo e etichettare chiaramente.
- Iniziare l’infusione a 0,05ml/kg/per ora.
- Cercare di mantenere i livelli glicemici tra 5 e 12 mmol/l regolando l’infusione insulinica ogni ora.
- Non interrompere l’infusione insulinica se la glicemia è <5mmol/l perché questo provocherebbe un rimbalzo iperglicemico. Ridurre la velocità di infusione.
- L’infusione di insulina può essere interrotta se la glicemia <3mmol/l, ma solo per 15 minuti.
Per le Linee Guida ISPAD vedi anche:
- Riepilogo delle principali raccomandazioni
- L'alimentazione
- L'insulina
- L'adolescenza
- Diabete e malattie
- Gestione del paziente ambulatoriale
- L'educazione
- Patologie associate e altre complicanze
- Definizione, epidemiologia, e classificazione del diabete mellito
- La chetoacidosi diabetica
- L'ipoglicemia
Tratto da "The management of children with diabetes requiring surgery or fasting - Final Draft 21/01/00"
Traduzione e adattamento a cura di Daniela D'Onofrio
Fonte: ISPAD - International Society for Pediatric and Adolescent DiabetesData ultimo aggiornamento: Mercoledì, 28 Febbraio 2001 6:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_145.html
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