L'adolescenza
(Bozza Finale ISPAD del 12. 12. 99)

Questa fase di transizione nello sviluppo, compresa tra l’infanzia e l’età adulta, importando dei cambiamenti biologici nella pubertà, comporta delle sfide eccezionali per il diabetico e per il gruppo di specialisti che si prende cura di lui.

• La maggior parte degli adolescenti si adatta bene ai cambiamenti della pubertà.

• Ciò nonostante la cura della salute e degli aspetti psicologici nell’adolescente sono diversi da quelli necessari per i bambini o per gli adulti

RACCOMANDAZIONI Bisognerebbe prevedere delle strutture adatte all’interno dei centri di assistenza diabetica per gli adolescenti ed i giovani.

• Rischi maggiori in cui incorrono gli adolescenti diabetici:
  • Controllo glicemico stabilmente o progressivamente insoddisfacente.
  • Comportamenti a rischio.
  • Chetoacidosi diabetica ricorrente.
  • Aumento di complicanze cardiovascolari.
  • Mancata partecipazione specialmente nel periodo del passaggio tra assistenza pediatrica e assistenza adulta

• Il peggioramento del controllo glicemico nell’adolescente potrebbe essere conseguenza di:
  • Un incremento insufficiente della dose di insulina in risposta all’aumento di peso e allo sviluppo.
  • Cambiamenti ormonali associati alla pubertà.
  • Difficoltà psicologiche e sociali.
  • Iniezioni di insulina “saltate”.
  • Comportamenti alimentari inappropriati o disordini alimentari.

UN’ASSISTENZA OTTIMALE DELL’ADOLESCENTE DIABETICO DOVREBBE PROVVEDERE:

• Un ambiente che:
  • Permetta l’instaurazione di una relazione di fiducia tra l’adolescente e il gruppo di specialisti che si prendono cura di lui.
  • Aiuti l’adolescente ad avere ben chiare le priorità, in particolar modo se ci sono dei conflitti tra le necessità del diabete, lo sviluppo sociale e le attività dei coetanei.
  • Metta a disposizione esperti per identificare i cambiamenti psicologici della pubertà, il loro effetto sulle dosi di insulina e le frequenti difficoltà nel controllare il peso e nel regolarsi con l’alimentazione.
  • Offra controlli regolari per scoprire i primi segni di complicanze.
  • Riconosca la maturità dell’adolescente, promuova la fiducia in sé stessi e faccia in modo che durante gli incontri i consigli siano sempre più rivolti al giovane, piuttosto che ai suoi genitori.
  • Aiuti i genitori a modificare il proprio ruolo, dall’essere “completamente responsabili” del bambino al “cooperare” con l’adolescente.
  • Riconosca ed identifichi la necessità di una terapia psicologica in determinate situazioni.

• Un tipo di conoscenza (educazione) adeguato che:
  • Offra una molteplicità di opportunità educative includendo discussioni aperte orientate all’adolescente; materiale scritto adatto all’età; video; l’uso di Internet; coinvolgimento dei coetanei sia nell’educazione che nelle attività al di fuori del centro.
  • Aiuti l’adolescente ad imparare dai suoi errori senza giudizi morali.
  • Incoraggi il giovane a prendere delle decisioni sul diabete fornendo i consigli necessari.

• Delle opportunità per i giovani diabetici, come vacanze, campi-scuola e altre attività ricreative che includano:
  • Informazioni e disponibilità di campi-scuola, gruppi di supporto per i ragazzi, riunioni e altre attività ricreative.
  • Assicurarsi che queste attività siano sicure, ben organizzate e che sia assicurata un’adeguata copertura medica, scorte e procedure di emergenza.
  • Informazioni su come viaggiare con il diabete (particolarmente nei paesi stranieri).
  • Tante attività di svago.

• Ci deve essere una transizione organizzata verso l’assistenza adulta che includa:
  • una collaborazione ed organizzazione tra l’unità pediatrica e quella adulta.
  • La decisione su quale sia l’età e lo stadio ottimale di sviluppo per trasferire l’adolescente all’unità di cura per gli adulti, tenendo conto dei servizi locali e degli accordi.
  • La preparazione preventiva dell’adolescente a questo cambiamento.
  • La sicurezza che non ci siano interruzioni di assistenza al momento del trasferimento e che il giovane non venga “perso” in seguito.

I giovani diabetici che si “perdono” hanno un alto rischio di complicanze vascolari. L’assistenza diabetica dovrebbe cercare di seguire e “riavvicinare” i ragazzi che non frequentano il centro.

• Consigli di educazione sessuale che includano:
  • Un approccio che non giudichi l’attività sessuale.
  • Consigli relativi ai contraccettivi.
  • Come evitare l’ipoglicemia durante o dopo i rapporti.
  • Consigli sull’igiene genitale, le infezioni moniliali, le mestruazioni, le malattie trasmesse sessualmente.

• Assistenza prima del concepimento con particolare enfasi su:
  • L’importanza di un buon controllo glicemico prima della gravidanza, gli eventuali rischi dell’embrione e del feto.
  • La comprensione dell’importanza di un buon controllo durante la gravidanza, evitando specialmente l’ipoglicemia e la chetoacidosi.
  • La discussione con il giovane diabetico e il suo partner sulle implicazioni genetiche del diabete.

• Un’assistenza specialistica della gravidanza dovrebbe prevedere:
  • Una collaborazione tra il ginecologo e un medico che sia particolarmente esperto in diabete e gravidanza.
  • Un parto in un ospedale che possa offrire un’assistenza pre e neonatale.

Le adolescenti diabetiche dovrebbero essere informate sull’importanza di una gravidanza programmata. Uno scarso controllo glicemico al momento del concepimento aumenta la possibilità di malformazioni fetali.

• Consigli riguardanti l’alcohol, il fumo, le droghe e i farmaci, invitando a non fumare, a non bere e offrendo severi ammonimenti sui pericoli della dipendenza da droghe e farmaci
  • Offrire dei consigli realistici sull’uso degli alcoholici, piuttosto che bandirli del tutto.
  • Informare sui pericoli dell’alcohol specialmente per gli adolescenti, i suoi effetti sul fegato, inibendo la glucogenesi e la possibilità di incorrere in una ipoglicemia successiva.
  • Consigli su come prevenire l’ipoglicemia notturna dopo aver assunto alcohol la sera. Questo dovrebbe includere il consigliare di mangiare durante l’assunzione di bevande alcoholiche, mantenere una buona idratazione, misurare il livello glicemico prima di coricarsi e mangiare prima di dormire per minimizzare il rischio dell’ipoglicemia durante la notte.
  • Avvertire gli adolescenti sui rischi delle ubriacature, particolarmente sul rischio di vomito, di chetoacidosi.

Gli amici e i parenti dell’adolescente diabetico che beve dovrebbero sapere che l’ipoglicemia può essere scambiata per un’ubriacatura e conoscere l’importanza del mangiare dei carboidrati prima di addormentarsi.

• Consigli severi sul fatto che il fumo è un rischio aggiuntivo per le complicanze vascolari del diabete.
• Aiutare l’adolescente che fuma a smettere.
• Informazioni sulla guida che includano:
  • Informazioni sulle leggi relative alle patenti nei diversi paesi.
  • Prevenzione dell’ipoglicemia durante la guida ( specialmente se l’hypoglycemic unawareness è un problema) controllando il livello glicemico e consumando adeguatamente del cibo.
  • Incoraggiamento di un controllo glicemico stabile ( evitando specialmente le ipoglicemie gravi) che permette, in alcuni paesi, di ottenere la patente.
  • Controlli oculistici e retinici frequenti.

• Consigli per il lavoro che includano:
  • Suggerimenti sull’informare un potenziale datore di lavoro circa il proprio diabete al momento di essere assunti.
  • Non nascondere il diabete se vengono fatte domande sulla salute.
  • Un buon certificato medico ottenuto dagli specialisti che si prendono cura del diabetico che rassicuri il datore di lavoro che il diabete non è un impedimento allo svolgimento del lavoro.
  • Consigli su quelle carriere che possono essere inadatte per un diabetico, come forze armate, polizia, autista pubblico o pilota. Queste regole variano da paese a paese.
  • Rassicurare i datori di lavoro che i giovani diabetici sono dei buoni lavoratori se mostrano maturità, autodisciplina e senso di responsabilità.

I datori di lavoro non devono escludere un giovane dall'impiego solo in base al diabete.

CONTRACCEZIONE:

Una gravidanza programmata in una persona diabetica con un buon controllo glicemico e in buona salute non comporta rischi sostanzialmente più elevati di quelli presenti nella popolazione generale.

• Una gravidanza non programmata in un’adolescente diabetica può influire negativamente sul controllo glicemico. Questo accresce enormemente i rischi di malformazioni congenite, di aborti spontanei, di morte fetale e di gigantismo.
• Quando una ragazza diabetica diventa sessualmente attiva dovrebbe farlo con coscienza sapendo come evitare una gravidanza indesiderata.
• Il team di specialisti dovrebbe essere sensibile alle influenze religiose e culturali che influenzano le scelte personali riguardanti i metodi contraccetivi.

Metodi "barriera"

• In tutto il mondo il concetto di “sesso sicuro”, le campagne di informazione sulle malattie trasmesse sessualmente e sull’HIV hanno reso gli adolescenti più consapevoli dei metodi-barriera, specialmente il preservativo.
  • Il preservativo offre la migliore protezione contro le malattie trasmesse sessualmente ( meno contro l’Herpes) e una buona protezione contro la gravidanza.
  • Il diaframma, a volte usato in modo continuativo dalle donne, offre una protezione ulteriore se usato con il preservativo, ma da solo è meno efficace del preservativo e non protegge da infezioni vaginali.
  • Il gel spermicida probabilmente aumenta l’efficacia degli altri metodi-barriera.

Contraccettivi orali

• In passato si pensava che i contraccettivi orali influissero negativamente sul controllo glicemico e sotto il profilo lipidico ed aumentassero il rischio di ipertensione, malattie cardiovascolari e trombosi.
• I contraccettivi orali di ultima generazione con un dosaggio di estrogeni inferiore (meno di 50 microgrammi di etinilestradiolo) e progestinici alternativi riducono questi rischi ma sono più costosi.

Esempi di contraccettivi orali con un più basso contenuto di estrogeni
Seconda generazione di contraccettivi orali
ESTROGENO	PROGESTINICO
Etinilestradiolo 30 microgrammi Etinilestradiodolo 30-35 mcg	Levonogestrel 50-150 mcg Noretisterone 500-1500 mcg
Terza generazione di contraccettivi orali
ESTROGENO	PROGESTINICO
Etinilestradiolo 30 mcg Etinilestradiolo 30 mcg	Desogestrol 150 mcg Gestodene 75 mcg

• Le giovani diabetiche che assumono contraccettivi orali dovrebbero essere controllate regolarmente, in special modo dovrebbe essere tenuta sotto controllo la pressione sanguigna, gli effetti collaterali come i mal di testa, i cambiamenti di umore, le modificazioni a carico del seno, le infezioni genitali.
• All’inizio, assumere dei contraccettivi orali, può portare ad un aumento della richiesta di insulina.
• Se ci sono dei problemi di acne o di irsutismo, l’uso di un contraccettivo orale contenente ciproterone acetato può essere d’aiuto.
• I contraccettivi orali a base di solo progesterone possono non proteggere sufficientemente quelle giovani con uno stile di vita irregolare.

Dispositivi intrauterini (IUD)

• Non sono adatti ad una ragazza nullipara. (che non abbia mai avuto bambini)
• Non offrono protezione contro le malattie sessualmente trasmesse.

Per le Linee Guida ISPAD vedi anche:

• Riepilogo delle principali raccomandazioni
• L'alimentazione
• L'insulina
• Diabete e malattie
• Gestione del paziente ambulatoriale
• La cura del bambino diabetico che debba sottoporsi ad intervento chirurgico o a digiuno
• L'educazione
• Patologie associate e altre complicanze
• Definizione, epidemiologia, e classificazione del diabete mellito
• La chetoacidosi diabetica
• L'ipoglicemia

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Tratto da "Adolescence - Final Draft 12/12/99"
Traduzione e adattamento a cura di Daniela D'Onofrio
Fonte: ISPAD - International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes

Data ultimo aggiornamento: Giovedì, 22 Febbraio 2001 6:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_144.html

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