Accordo Regionale Medici Medicina Generale

Assistenza a soggetti affetti da diabete mellito

AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI MANTOVA

Dipartimento Servizi Sanitari di Base

Via Trento, 6 - 46100 MANTOVA

(0376 334152 - 334129)



Anno: 1999

Progetto: "Accordo Regionale Medici Medicina Generale"

Tema:

Patologie dismetaboliche

Assistenza a soggetti affetti da diabete mellito

 

Motivi della scelta del tema:

 

Destinatari del progetto:

Pazienti diabetici assisititi dai Medici di Medicina Generale della provincia di Mantova.

 

Obiettivi del progetto:

Gestione del paziente affetto da diabete mellito mediante l’adozione di comportamenti diagnostico-terapeutici di provata efficacia. (Linee Guida)

 

Modalità di svolgimento del progetto:

Attori coinvolti:

 

Interventi programmati:

 

A.S.L. 7 - Mantova

Proposta di progetto incentivato per il trattamento del diabetico in Medicina Generale

Premessa

Il malato diabetico presenta una patologia poli-fattoriale in un ambito che spesso è pluri-patologico, pertanto, tale categoria di paziente va considerato e trattato come soggetto di un coacervo di patologie che devono essere seguite tenendo ben presente il principio ispiratore e la caratteristica tipica della Medicina Generale, cioè la globalità dell’intervento medico.

Prevenzione

Attraverso la routinaria attività ambulatoriale, si tratta di monitorare quei soggetti che, vuoi per caratteristiche fisiche e strutturali, vuoi per la concomitanza di fattori di rischio o di ascendenze nel gentilizio, può andare incontro in un futuro più o meno prossimo, oppure già presentare in forma potenziale, una patologia di tipo diabetico.

Gli studi eseguiti in materia di prevenzione riguardano:

Tale attività di screening e di prevenzione verrà espletata mediante esami ematochimici in occasione di visite occasionali o già programmate per altri motivi.

Gli interventi proponibili per la prevenzione possono essere così riassunti:

Si consideri che i soggetti a maggiore rischio statistico di sviluppare un diabete non insulino dipendente sono:


pazienti in età senile
soggetti con diete ipercaloriche e iperlipidiche
soggetti che fanno scarsa attività fisica
obesi (BMI > 30)
familiarità per diabete tipo 2
peso alla nascita superiore a Kg 4 o inferiore a Kg 2,5
storia di aborti spontanei, poliidramnios, preeclampsia
donne con storia di diabete gestazionale
dislipidemici
iperuricemici
ipertesi
soggetti con ridotta tolleranza glucidica
insulinoresistenza
bassa risposta precoce insulinemica allo stimolo con glucosio e.v.
elevata risposta tardiva insulinemica al glucosio orale
aterosclerosi precoce

La prevenzione primaria mira a prevenire la comparsa del diabete nei soggetti suscettibili ma anche nella popolazione in generale, la p. secondaria prevede screening e provvedimenti che mirano al riconoscimento precoce della malattia intervenendo per arrestarne la progressione, la p. terziaria mira a prevenire le complicanze della malattia e le inabilità che ne derivano.

Soggetti dello studio

Vengono reclutati quei pazienti che rispondono ai seguenti criteri:

  1. Diabete non insulino- dipendente (tipo 2)
  2. Soggetti metabolicamente stabili
  3. Glicemia compresa tra i 140 e i 180 mg/dl (nel caso del diabete tipo 2)
  4. Glicemia compresa tra i 120 e i 140 mg/dl (nel caso di intolleranza glicidica)
  5. Soggetti a rischio:gravide a rischio

diabete gestazionale
madri di feti macrosomici
soggetti macrosomici alla nascita
obesi (BMI > 25)
polidismetabolici (iperuricemici e/o iperlipemici)
familiari di diabetici
pazienti in trattamento cortisonico o con altri farmaci diabetogeni
presenza di 2 o più patologie autoimmuni (tiroidite, m.celiaco, vitiligo ecc.)

I pazienti delle tipologie di cui sopra verranno inviati in consulenza o, in base alla gravità, in trattamento presso i Centri Antidiabetici in caso di:

  1. presenza di complicanze, soprattutto se in fase evolutiva
  2. iniziale scompenso

Diagnosi e prevenzione

Si stima che per ogni caso diagnosticato di diabete ne esiste un altro non riconosciuto per malato (con una prevalenza di malattia non diagnosticata del 2%) in quanto tale patologia può rimanere a lungo asintomatica o manifestarsi con segni clinici molto sfumati che possono ritardare per molti anni la diagnosi, favorendo così il manifestarsi precocemente di complicanze. Si è calcolato che la durata del diabete non diagnosticato può oscillare tra i 9 e i 12 anni, mentre lo sviluppo dei primi segni di retinopatia può avvenire dopo 5 anni dall’inizio della malattia.

Pertanto il Medico di Medicina Generale (MMG) deve porsi l’obbiettivo, attraverso attenta analisi dei sintomi e monitoraggio dei soggetti a rischio, di diagnosticare il diabete il più precocemente possibile, onde ridurre incidenza e gravità delle complicanze.

Dopo la diagnosi, attraverso un corretto follow-up è importante seguire e valutare il compenso metabolico ottenuto ed evidenziare, il più precocemente possibile, l’insorgere di eventuali complicanze.

In sostanza, il MMG deve:

  1. Effettuare lo screening della popolazione assistita per individuare:

  2. Effettuare lo screening del diabete gestazionale inviando al Centro antidiabetico i casi positivi
  3. Sospettare e diagnosticare precocemente la malattia diabetica
  4. Utilizzare in modo appropriato i più comuni test di laboratorio per la diagnosi ed il follow-up periodico del paziente
  5. Gestire il follow-up del diabetico (nei casi di sua competenza) e comunque in collaborazione e ad integrazione del Centro diabetologico
  6. Effettuare la visita medica periodica

 

I mezzi diagnostici a disposizione sono, essenzialmente:

 

Esaminiamo i singoli esami:

GLICEMIA

È l’esame fondamentale per la diagnosi.
Si intende g. a digiuno se misurata dopo un digiuno di almeno 8-10 ore, post-prandiale se eseguita 120 minuti dopo l’inizio del pasto
È più bassa sul sangue capillare (reflettometro) rispetto al plasma venoso (in quanto influenzata dall’ematocrito). Nella glicemia post-prandiale, le due metodiche tendono a dare valori coincidenti.
Dopo i 50 anni di età, la g. a digiuno aumenta di circa 1-2 mg/dl per ogni decade, la g.post-prandiale incrementa di 5-10 mg/dl per ogni decade.
La g.post-prandiale si utilizza nella fase di follow-up, più che nella fase di diagnosi iniziale.

 

Test da carico di glucosio

È indicativo per la diagnosi in pazienti sospetti di IGT

Non va effettuato:

Va effettuato:

Non è consigliabile:

Per un’esecuzione corretta il paziente deve seguire nei 3 giorni precedenti una dieta normoglicidica e normocalorica (150 g/die di zuccheri), deve essere a digiuno da almeno 10 ore, se possibile va eseguito tra le 7 e le 9 del mattino, il paziente non deve essere stato a letto per un lungo periodo, deve restare seduto per tutta la durata del test ed a riposo da almeno 30 minuti prima dell’inizio, non deve fumare, bere tè o caffè prima o durante il test.

Si esegue somministrando per os (in 300 ml d’acqua) 75 g di glucosio da bere in meno di 5 minuti. Nella gravida, per lo screening del diabete gestazionale si esegue una minicurva con 50 g di glucosio, invece, per fare diagnosi di diabete gestazionale, si devon usare 100 g di glucosio.

Nel bambino di età < 12 anni, la dose di glucosio è di g 1,75/Kg di peso (max g75)

Glicosuria

La si può misurare su un campione estemporaneo oppure su urine delle 24 ore. La soglia di glicemia necessaria perché compaia glicosuria è di 160-180 mg/dl con ampia variabilità individuale. La soglia renale per la glicosuria aumenta con l’età e con la durata della patologia, mentre diminuisce nella gravida e nel bambino. Poliuria, ritenzione idrica e alcuni farmaci possono alterare i valori di glicosuria.

Va tenuto ben presente che la glicosuria non segnala mai un’ipoglicemia, né una normoglicemia o una modesta iperglicemia; non è un test molto affidabile, nel monitoraggio della malattia è utile se c’è difficoltà od ostacolo all’esecuzione dell’automonitoraggio su reflettometro ed è comunque utile per svelare eventuali iperglicemie nottturne.

Chetonuria

È importante per la diagnosi di chetoacidosi, ed è utile soprattutto nel diabete tipo 1. Il diabete tipo 2 raramente va incontro a questo tipo di scompenso, ma va valutata soprattutto se la glicemia supera i 240 mg/dl, in caso di malattie intercorrenti che possono essere causa di scompenso, nelle fasi di compenso metabolico precario ed in caso di vomito grave. Da tenere presente che, in caso di dieta con scarso apporto glicidico, la chetonuria può comparire anche in assenza di scompenso.

Emoglobina Glicata (HBA1C)

È indice di qualità del controllo metabolico poiché si correla ai valori di glicemia degli ultimi 2 mesi. Si utilizza soltanto nel follow-up. Vi possono essere falsi negativi (emoglobine patologiche, emolisi, emotrasfusioni recenti) e falsi positivi (assunzione di salicilati, antibiotici, alcool, insufficienza renale cronica).

Microalbuminuria

Si può misurare sia su campione estemporaneo di urine (in questo caso su 3 campioni) oppure sulle urine delle 24 ore (metodo preferibile). Il dosaggio semiquantitativo, su strisce reattive, è poco preciso ma molto utile per screening: il paziente positivo va avviato al dosaggio in laboratorio. Permette la diagnosi precoce di nefropatia diabetica, in una fase in cui è ancora possibile la reversibilità o l’arresto della progressione patologica. Si correla positivamente con la coesistenza di ipertensione, arteriopatia periferica, ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia totale ed LDL. (Presenta correlazione inversa col valore di HDL). Nella valutazione del dato, va tenuto presente che l’esercizio fisico aumenta l’escrezione renale d’albumina e che la microalbuminuria può essere anche dovuta a patologie diverse quali le nefropatie non diabetiche, lo scompenso cardiaco, le infezioni delle vie urinarie, l’ipertensione arteriosa.

 

Criteri diagnostici del diabete mellito

Elenchiamo di seguito i criteri generalmente accettati per poter porre diagnosi di diabete mellito.

Per la diagnosi devono essere soddisfatti i seguenti criteri:

  1. I valori devono risultare patologici in almeno 2 rilievi fatti successivamente
  2. Basta 1 rilievo patologico se associato alla sintomatologia classica (poliuria, polidipsia, polifagia)
  3. Presenza di un valore > 200 mg/dl in un rilievo fatto a caso durante la giornata, in presenza di sintomi tipici
  4. Glicemia a digiuno < 140 mg/dl ma > 200 mg/dl dopo 2 ore dal carico di glucosio (eventualmente da ricontrollare in un secondo tempo).

Nel caso di un diabete gestazionale i criteri sono:

La minicurva è consigliata a tutte le gravide tra 24° e 28° settimana. Se al test risulta una glicemia > 140 mg/dl, è bene procedere ad un test completo, prima di fare diagnosi. Lo screening non è utile nelle gravide di età < 25 anni, normopeso, non appartenenza a gruppi etnici a rischio (americani, ispanici, afro-americani, asiatici) e assenza di familiarità.

Nel 1997, l’American Diabetes Association, ha proposto questi nuovi criteri di diagnosi:

  1. Glicemia a digiuno > 126 mg/dl
  2. Glicemia random > 200 mg/dl, se sono presenti i sintomi classici
  3. Glicemia > 200 mg/dl a 2 ore in corso di curva da carico.

Il soggetto è da ritenere normale se:

  1. Glicemia < 110 mg/dl
  2. Si parla di alterata glicemia a digiuno se questa risulta > 110 e < 126 mg/dl a digiuno e, a 2 ore dopo carico di 75 g di glucosio, risulta > 140 e < 200 mg/dl.

Follow-up

Alla luce di quanto esposto sopra, tenuto conto delle caratteristiche dei mezzi a nostra disposizione, si ritiene di proporre il seguente piano di follow-up:

In caso di intolleranza glicidica:

Glicemia a digiuno e post-prandiale ogni 6 mesi
Misurazione del peso ogni 6 mesi
Misurazione della pressione arteriosa ogni 6 mesi
Ass.lipidico e visita generale ogni 12 mesi

 

In caso di diabete:

Glicemia a digiuno e post-prandiale ogni 3 mesi
Esame urine (multistix)(*) ogni 3 mesi
Emoglobina glicosilata ogni 3 mesi
Misurazione peso corporeo ogni 3 mesi
Misurazione pressione arteriosa ogni 3 mesi
Visita generale ogni 6 mesi
Microalbuminuria ogni 6 mesi
Creatininemia ogni 12 mesi
Uricemia ogni 12 mesi
Assetto lipidico ogni 12 mesi
e se indicati GOT, GPT, GGT, elettroforesi proteine ogni 12 mesi

elettroliti ogni 12 mesi
fibrinogeno ogni 12 mesi
acido latticoogni 12 mesi

(*) = comprendente glicosuria, chetonuria, presenza di nitriti e leucociti:

Eventualmente, a scopo riepilogativo, una visita diabetologica annuale, per mantenere una giusta integrazione con il centro antidiabetico; non dobbiamo sottovalutare il fatto che il paziente può andare incontro a complicanze od altre necessità e, pertanto, è bene che il soggetto sia per lo meno conosciuto anche dai Colleghi Diabetologi per permettere loro di provvedere al meglio a future necessità.

Quale screening per eventuali complicanze e/o per valutarne l’evoluzione:

Elettrocardiogrammaogni 2 anni
Fondo oculareogni 2 anni
Doppler arti inferioriogni 2 anni
Ecografia addomeogni 2 anni
Il follow up delle singole complicanze viene condiviso attraverso il Centro antidiabetico.
In precedenza si è parlato degli esami strumentali a nostra disposizione, mentre, per quanto riguarda la visita medica generale, per poter giungere ad una standardizzazione di metodo, si propone il seguente schema.
Visita Medica Generale

  1. Anamnesi orientata:
    • disturbi urinari; disuria, poliuria, ritenzione urinaria, incontinenza urinaria
    • disturbi sessuali; impotenza, eiaculazione retrograda
    • disturbi visivi; offuscamento, scotomi, diplopia, corpi mobili, mosche volanti
    • disturbi cardiovascolari; angina pectoris, claudicatio intermittens
    • disturbi neurologici; ipotensione ortostatica, impotenza, diarrea, stipsi, parestesie, ipoestesie, ipostenia, dolori o crampi muscolari
  2. Esame obbiettivo generale
    • Peso corporeo e BMI (peso in kg, diviso per il quadrato dell’altezza in m)
    • Apparato cardiovascolare:
      1. auscultazione (frequenza, ritmo e soffi)
      2. Pressione arteriosa in posizione seduta
      3. polsi periferici (tibiale posteriore, pedidio e carotideo)
    • esame neurologico:

      per la neuropatia somatica

      1. forza muscolare (su flessione forzata di avambraccio e/o alluce)
      2. sensibilità superficiale
      3. riflessi tendinei (achilleo e rotuleo)
      4. sensibilità vibratoria con diapason graduato (se possibile)

      per la neuropatia autonomica

      È sufficiente il rilievo di una tachicardia fissa (90-100 p/min) con perdita della capacità di adattamento (nella respirazione profonda o dopo manovra di Valsalva) non spiegabile con altre condizioni patologiche.

    • esame della cute e mucose:
      1. infezioni cutanee (foruncoli, intertrigini, eritrasma, micosi, acanthosis nigricans)
      2. stato delle gengive e dei denti
      3. complicanze da sulfaniluree (fotosensibilità, eritema nodoso, porfiria cutanea tarda, porpora)
      4. complicanze da insulina (lipoatrofia, lipoipertrofia, allergie locali o sistemiche)
    • esame del piede
      1. ricerca dei segni di piede neuropatico
        • dita ad artiglio, a martello, alluce valgo, sovrapposizione delle dita
        • arco plantare accentuato, callosità nei punti compressi
        • deformazioni artrosiche e/o distruzioni osteoarticolari (piede di Charcot)
        • teste metatarsali prominenti e atrofia dei muscoli interossei
        • temperatura aumentata con turgore venoso, edema e cute secca
        • ridotta o alterata sensibilità tattile termica e dolorifica
        • ulcere sulla pianta dei piedi
        • infezioni (cellulite, ascesso, osteomielite)
      2. ricerca dei segni di piede vasculopatico
        • cute fredda, pallida, sottile, lucente, secca e/o squamosa, fissurazioni su talloni e punti sporgenti
        • distrofie degli annessi (assenza di peli, unghie fissurate e/o ipertrofiche)
        • ipotrofia sottocutanea e muscolare
        • polsi assenti o iposfigmici
        • ulcerazioni o aree necrotiche sui margini del piede (dita, calcagno)
        • infezioni (cellulite, ascessi, osteomielite)

 

. . . omissis . . .

 

Terapia

In caso di glicemia compresa tra i 120 e i 140 mg/dl si attuerà una terapia dietetica a cui si affiancherà un’opportuna opera di counselling onde correggere eventuali comportamenti anomali da parte del paziente (alimentazione scorretta, vita troppo sedentaria ecc.)

In caso di glicemia superiore ai 140 mg/dl (e < di 180), dopo avere esperito un trattamento dietetico, in caso di insuccesso, si provvederà ad impostare la terapia farmacologica con antidiabetici orali.

I farmaci a disposizione sono le sulfaniluree, la metformina e gli inibitori delle alfa-glucosidasi.

In base alla situazione, si provvederà dapprima con la monoterapia. In caso di insuccesso, si provvederà a cambiare farmaco e quindi, in caso di ulteriore insuccesso ad introdurre associazioni di più principi attivi.

In caso di diabete normopeso:

  1. Dieta ed attività fisica
  2. Monoterapia Sulfanilurea
    Inibitore Alfa-glucosidasi (se modesta iperglicemia post-prandiale)
  3. Associazioni Sulfanilurea + Metformina
    Sulfanilurea + Inibitore alfa-glucosidasi
    Sulfanilurea + Metformina + Inibit.alfa-glucos.

In caso di diabete in sovrappeso

  1. Dieta ed attività fisica
  2. Monoterapia Metformina
  3. Associazioni Metformina + Sulfanilurea
    Metformina + Inibitore alfa-glucosidasi
    Metformina + Sulfanilurea + Inib.alfa-glucos.

In caso di diabete in anziano (età > 70 anni)

  1. Dieta ed attività fisica
  2. MonoterapiaInibitore alfa-glucosidasi
    Sulfanilurea
    Metformina (con cautela)
  3. Associazioni Sulfanilurea + Inibitori alfa-glucosidasi
    Sulfanilurea + Metformina

 

. . . omissis . . .

 

Una menzione a parte merita il capitolo della terapia contraccettiva in caso di donna diabetica, tenendo presente che attualmente le associazioni estro-progestiniche sono impiegate pure nel trattamento della s. climaterica.

Quale contraccettivo la spirale è controindicata stante il maggior rischio di infezioni, in questo caso pelviche, cui è esposta la paziente diabetica.

I contraccetivi orali, diminuiscono la sensibilità all’insulina, pertanto sono consigliabili le associazioni a basso contenuto di estrogeni. In questo modo il rischio di un peggioramento del compenso metabolico è relativamente basso. Ovviamente, se coesistono altri fattori di rischio 8per es. il fumo) o complicanze diabetiche in atto, è meglio sconsigliare l’uso di tali farmaci e, se questo non è possibile, è bene valutare caso per caso avvalendosi dello specialista diabetologo per un consulto.

 

Attrezzatura Minima

 

Supporto educativo al paziente

L’educazione sanitaria deve essere considerata alla stessa stregua di un reale presidio terapeutico. Gli obbiettivi sono quelli di:

  1. ridimensionare ma non sottovalutare i sintomi
  2. migliorare la compliance del soggetto
  3. prevenire le complicanze a lungo termine
  4. garantire una buona qualità di vita

La nostra opera educazionale deve mirare a far sì che il paziente impari a fare quelle piccole cose quotidiane che lo possono aiutare a convivere e se possibile migliorare il suo stato patologico. Questa nostra opera di consiglio può essere fatta soprattutto nel corso delle nostre visite (occasionali o programmate). Tale nostra opera educativa deve tendere a fornire informazioni su:

Per ottenere questo è bene che il medico
dia poche informazioni alla volta cercando di incoraggiare il paziente
eviti toni intimidatori ma cerchi di persuadere
usi parole semplici e chiare e messaggi uniformi e comprensibili
rispetti i tempi di apprendimenti (e la situazione culturale) del paziente
valuti di tanto le conoscenze teoriche che si è cercato di trasmettere al soggetto
È bene evitare di
credere di scaricare, attraverso i consigli, ogni responsabilità sul paziente
sommergere il paziente di nozioni teoriche
scegliere momenti sbagliati
improvvisare.

A questo punto è bene spendere una parola in più in merito all’automonitoraggio della glicemia.

L’automonitoraggio è utile perché fornisce informazioni dettagliate sui valori glicemici sia al paziente che al medico, serve ad identificare e prevenire le ipoglicemie in quei soggetti che hanno perduto la sensibilità ai bassi livelli glicemici, è un motivo per giustificare e concretizzare l’educazione sanitaria aumentando interesse e senso di partecipazione del diabetico in cui rafforza la sensazione di essere sotto controllo. È utile per migliorare la qualità di vita permettendo l’autogestione, non solo della malattia, ma anche della propria quotidianità (attività fisica, viaggi, ecc.). Inoltre, se ben impostata e ben accompagnata da corrette abitudini di vita, probabilmente serve a ridurre la necessità di ricoveri ospedalieri.

Costi

Per avere un’idea di quanto "venga a costare" un paziente diabetico, abbiamo provato a calcolare la spesa per il monitoraggio del paziente alla luce del protocollo precedentemente descritto.

 Il valore sopra indicato è quello risultante dalla valutazione dei costi medi presenti nel tariffario nazionale, considerando i tempi medi per il paziente. Se si tiene conto delle giornate di lavoro perse in tempi di attesa, prenotazioni ed adempimenti burocratici, si comprende quale sia l’entità del costo sociale del diabete (e si tenga presente che non è stato incluso quanto di competenza dei colleghi diabetologi e dei centri antidiabetici poiché, tale progetto mira a limitare il ricorso a tali strutture). A scopo di curiosità, si calcola che il costo annuale per il S.S.N. per il trattamento del diabete tipo 2, compreso il costo della terapia, è di circa Lit.1.500.000 - 1.800.000 per paziente, per anno.

.

Bibliografia

Tratto da: FIMMG - Federazione Italiana Medici di Famiglia - Sezione Provinciale di Mantova

Data ultimo aggiornamento: Giovdì, 8 Febbraio 2001 6:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_141.html

Disease Management a Brescia I servizi di diabetologia Linee guida ISPAD sulla cura del diabete nei bambini e negli adolescenti
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