Il problema della compliance nel diabete

di Martha Mitchell Funnell, MS, RN, CDE, e Robert M. Anderson, EdD,
Michigan Diabetes Research and Training Center, University of Michigan, Ann Arbor

Qual è la cosa più difficile nel prendersi cura delle persone affette da diabete? Molti medici risponderebbero che il maggior problema è che i pazienti diabetici non fanno sempre quello che dicono di fare: spesso non seguono la dieta e i programmi di attività fisica, non controllano le loro glicemie e magari non prendono i medicinali prescritti.

Gli studiosi del comportamento hanno a lungo esaminato il problema della noncompliance (o non aderenza), ricercando il giusto approccio o la giusta tecnica per convincere i pazienti a seguire le raccomandazioni dei loro medici. Parlando con essi e con i loro pazienti diabetici, siamo arrivati a credere che l'attuale approccio tradizionale alla cura del diabete e delle altre malattie croniche può dar luogo a noncompliance. Mentre il detto secondo cui qualsiasi metodo può essere buono a seconda dei risultati che ottiene può essere applicabile ai pazienti con disturbi acuti (dove si rende necessaria l'assunzione da parte del medico della responsabilità del trattamento), questo sistema non risulta corretto quando si ha a che fare con i malati cronici. La cura della malattia cronica è fondamentalmente differentente. Essa richiede una differente visione e ridefinizione della relazione medico-paziente (1).

Più del 95% delle cure necessarie per il controllo del diabete sono gestite direttamente dal paziente, quindi il medico ha uno scarso controllo su come il paziente cura la sua malattia nei periodi intercorrenti le visite ambulatoriali. I pazienti gestiscono il loro diabete su base giornaliera all'interno del contesto di altri obiettivi, priorità, esigenze di salute, bisogni familiari e altri fatti personali che costituiscono la loro vita; essi hanno il diritto di scegliere gli obiettivi e decidere come gestiranno la loro malattia in quanto devono prendersi carico di queste scelte e vivere con le loro conseguenze. Una cura centrata sul medico, compliance-orientata non è un approccio efficace. Siccome il diabete è una malattia auto-gestita, i pazienti sono molto più che passivi destinatari delle conoscenze mediche. Perché la cura del diabete abbia successo, i pazienti devono essere messi in condizione di prendere decisioni informate su come vivranno con la loro malattia.

La nostra definizione di noncompliance è due persone che lavorano verso due differenti obiettivi. Prendersi cura di un paziente col diabete spesso diventa una lotta, sebbene sia i medici che i pazienti generalmente vogliono risultati positivi per la salute e una buona qualità della vita. I pazienti spesso divengono frustrati e insoddisfatti se si sentono giudicati e incolpati della loro incapacità o cattiva volontà nel perseguire gli obiettivi, o se il medico non considera importanti i risultati raggiunti. Una volta che i pazienti vengono visti come collaboratori che stabiliscono essi stessi gli obiettivi, l'intero concetto di compliance diventa irrilevante. Quando i pazienti lavorano al raggiungimento degli obiettivi da essi stessi stabiliti, la loro motivazione è intrinseca. Siccome le motivazioni vere e durevoli vengono dal di dentro, usando questo approccio centrato sul paziente i pazienti sono in grado di determinare e sostenere i cambiamenti del loro comportamento (2,3).

Nel nostro lavoro di rafforzamento del paziente abbiamo scoperto che questo orientamento rende la cura efficace ed elimina il problema della noncompliance. Ci sono almeno 2 passi in questo processo. Primo, ridefinire i ruoli e le responsabilità per affrontare la realtà della cura del diabete. Secondo, pazienti e medici devono creare dei rapporti relazionali che promuovano la collaborazione e la complicità (4-6).

Ci siamo accorti che se i medici guardano a se stessi come esperti il cui lavoro è quello di portare i pazienti a comportarsi nei modi dettati dalla loro esperienza, continueranno a essere entrambi frustrati. Invece, quando essi abbandoneranno i metodi tradizionali di "fornitori di salute" e vedranno i pazienti come i principali artefici delle loro decisioni, la loro azione sarà molto più efficace.

Questa nuovo modo di vedere conduce ad una relazione medico-paziente basata sulle reciproche conoscenze e responsabilità. Una volta che i medici vedono i pazienti come esperti delle loro stesse vite, possono sommare la loro esperienza medica a quello che i pazienti conoscono di se stessi per creare un piano che aiuterà i pazienti a raggiungere i loro obiettivi. Abbiamo scoperto che quando i professionisti sostengono attivamente gli sforzi dei pazienti nel raggiungimento dei loro obiettivi, l'impegno risultante e l'automotivazione conducono a risultati positivi (7,8).

La valutazione degli obiettivi dei pazienti, le loro risorse, priorità, tecniche, supporti e difficoltà pone i pazienti al centro dell'interazione con la gestione della malattia. Una semplice ma potente strategia è quella di iniziare ogni visita ponendo alcune semplici domande come "Di cosa vuoi parlare oggi?" o "Cosa ti piacerebbe ottenere dalla visita di oggi?". Per conoscere gli obiettivi e le priorità dei pazienti, si può chiedere "Cos'è più difficile per te?" "Cosa ti confonde, ti preoccupa o ti spaventa?" "Cosa è più importante per te?" e "Come posso aiutarti a realizzare i tuoi obiettivi?" Il ruolo del medico è di valutare e comprendere il paziente e di offrire sia il supporto emotivo che le conoscenze cliniche per aiutare il paziente a raggiungere i suoi obiettivi.

Così, cosa possiamo fare per il problema della noncompliance? Nella nostra esperienza, una volta che il medico ha cancellato l'idea di noncompliance dalla sua visione ed approccio ai pazienti, essa non è più un problema.

Riferimenti

1. Anderson RM, Funnell MM. Compliance and adherence are dysfunctional concepts in diabetes care. Diabetes Educ. 2000;26:597-604.
2. Funnell MM, Anderson RM, Arnold MS, et al. Empowerment: an idea whose time has come in diabetes education. Diabetes Educ. 1991;17:37-41.
3. Anderson RM, Funnell MM. The Art of Empowerment: Stories and Strategies for Diabetes Educators. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 2000.
4. Funnell MM. Lessons learned as a diabetes educator. Diabetes Spectrum. 2000;13:69-70.
5. Glasgow RE, Anderson RM. In diabetes care moving from compliance to adherence is not enough. Diabetes Care. 1999;2:2090-2091.
6. Anderson RM, Funnell MM. Theory is the cart, vision is the horse: reflections on research in diabetes patient education. Diabetes Educ. 1999;25:43-51.
7. Anderson RM, Funnell MM, Butler PM, Arnold MS, Feste CC. Patient empowerment: results of a randomized controlled trial. Diabetes Care. 1995;18:943-949.
8. Anderson RM. Patient empowerment and the traditional medical model: a case of irreconcilable differences? Diabetes Care. 1995;18:412-414

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Tratto da: MSJAMA - Perspective, Vol 284, p 1709, 4 Ottobre 2000

Data ultimo aggiornamento: Martedì, 14 Novembre 2000 6:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_125.html

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