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Programmazione della gravidanza nelle donne affette da diabete
a cura del Gruppo di Studio "Diabete e Gravidanza" della Società Italiana di Diabetologia (SID)
INTRODUZIONE
Per prevenire la morbilità materna e fetale e soprattutto le malformazioni congenite, che nelle donne affette da diabete pre-gravidico sono ancora notevolmente più elevate rispetto alle gravide non diabetiche, è indispensabile che la gravidanza venga programmata. Ciò può essere ottenuto solo attraverso un approccio "multidisciplinare" in cui i vari specialisti quali il diabetologo, il ginecologo, l'ostetrico, l'infermiere esperto, la dietista, lavorino con la paziente per il conseguimento di una serie di "obiettivi" che sono indispensabili per il buon esito della gravidanza. A tal fine, il Gruppo di Studio SID Diabete e Gravidanza ritiene utile che debbano essere seguite alcune linee guida; quelle che qui riportiamo, proposte recentemente dall'ADA (American Diabetes Association), definiscono in maniera chiara gli elementi indispensabili di un programma di pre-concepimento. E' però auspicabile che esse vengano pubblicizzate e divulgate perchè possano essere adottate anche nel nostro paese.
Il programma pre-concepimento proposto dall'ADA è ideato come un modello interattivo che include: l'educazione della paziente e del partner nei confronti del diabete e della gravidanza; il counseling circa i rischi di una gravidanza non programmata; la valutazione medica e laboratoristica dello stato di salute della paziente.
OBIETTIVI DEL PROGRAMMA DI PRE-CONCEPIMENTO (TABELLA 1)
Obiettivo specifico di tale programma è fare in modo che la donna diabetica abbia già prima del concepimento un buon controllo metabolico in modo da ottenere il massimo della fertilità ed il miglior ambiente per un normale sviluppo dell'embrione e del feto.
Perciò è indispensabile che la donna diabetica venga inserita in un programma educativo "intensivo" che non serva solo ad informarla ma soprattutto a motivarla ed a educarla effettivamente: in tal modo essa collaborerà attivamente al raggiungimento del buon controllo metabolico. Le informazioni che devono essere date alla paziente sono numerose soprattutto perchè non devono restare tali ma diventare conoscenze; a queste poi deve seguire il conseguimento da parte della paziente della capacità di autogestire in parte la propria malattia. La motivazione nei confronti dello stretto automonitoraggio della glicemia si traduce poi nell'effettiva esecuzione dello stesso e ciò è possibile solo se l'attività educativa è costante ed è operata da tutti i componenti dell'èquipe multidisciplinare di cura.
L'ADA suggerisce gli obiettivi fondamentali di tale approccio: la paziente deve sapere che si deve attenere ad uno specifico regime alimentare, deve essere in grado di distribuire i pasti principali e gli spuntini, deve fare una certa attività fisica, scegliere il tempo e il sito dell'iniezione dell'insulina, saper trattare le crisi ipoglicemiche, ridurre al massimo le occasioni di stress, monitorare la glicemia a domicilio, regolare le dosi di insulina sulla base dei valori di glicemia.
Tabella 1. Obiettivi del programma pre-concepimento nelle donne affette da diabete pre-gravidico.
Valutazione della capacità della paziente di affrontare la gravidanza Educazione della paziente e del partner Conseguimento di un buon controllo metabolico Pianificazione della gravidanza
VISITA INIZIALE
L'anamnesi medica ed ostetrica deve essere volta a valutare: durata e tipo di diabete, frequenza delle complicanze acute (ipoglicemie, chetoacidosi, infezioni), presenza di complicanze croniche (nefropatia, ipertensione, retinopatia, macroangiopatia, neuropatia periferica ed autonomica), controllo del diabete (tipo di terapia, uso corrente o passato di ipoglicemizzanti orali, automonitoraggio della glicemia e suoi risultati, terapia dietetica, esercizio fisico), malattie concomitanti e relative terapie (malattie della tiroide per il diabete di tipo 1), caratteristiche delle mestruazioni, precedenti gravidanze ed eventuali complicanze delle stesse, occorrenza di aborti, uso di contraccettivi, eventuale riscontro in passato di infertilità, tipo di lavoro ed eventuali problemi, contesto familiare ed eventuali problemi.
Parallelamente, assieme all'infermiere esperto ed alla dietista, verranno verificati: la correttezza dell'autocontrollo, la capacità di eseguire la terapia insulinica e di adattarla ai valori di glicemia, la capacità di riconoscere le ipoglicemie e di trattarle, la capacità di riconoscere i sintomi dello scompenso metabolico e di prevenirlo.
Sarà condotta un'accurata indagine nutrizionale per verificare l'eventuale presenza di disordini alimentari (anoressia, bulimia), le eventuali variazioni di peso, le calorie assunte, le modalità di frazionamento della dieta; a questo punto sarà calcolata una dieta che tenga conto del tipo di lavoro della paziente, dell'attività fisica, del peso corporeo. Parallelamente sarà svolta un'indagine accurata sullo stato psico-sociale della paziente, sul rapporto dei familiari ed in particolare del partner, su eventuali situazioni di stress associate al diabete ed alla gravidanza, al fine di poter programmare interventi che massimizzino l'aderenza al programma educativo e che diano nello stesso tempo alla paziente un'immagine positiva di se stessa.
ESAME FISICO
Alla visita iniziale vanno eseguiti l'esame obiettivo generale, la valutazione del peso corporeo e dell'indice di massa corporea (BMI). L'eventuale presenza e grado delle complicanze croniche saranno inoltre valutati con: l'esecuzione del fundus oculi ed eventualmente della fluorangiografia per verificare la presenza di retinopatia; la valutazione dell'ECG e, nelle pazienti con durata di malattia superiore a 10 anni e/o storia suggestiva di cardiopatia ischemica, di test più specifici per valutare la cardiopatia; l'esecuzione di indagini neurologiche quali l'elettromiografia ed i test di neuropatia autonomica per valutare la neuropatia; la valutazione della pletismografia e del Doppler agli arti inferiori nel sospetto di un'arteriopatia periferica; sarà infine consigliata alla paziente una visita ginecologica.
Le indagini di laboratorio essenziali per la programmazione della gravidanza sono l'emoglobina glicosolata (HbA1c), i parametri di funzionalità renale (creatininemia, microalbuminuria e/o proteinuria, urinocoltura), la funzionalità tiroidea nelle pezienti cn diabete di tipo 1 (5-10% di associazione con iper- o ipotiroidismo); altre indagini di laboratorio andranno eseguite sulla base delle indicazioni dell'esame obiettivo.
PIANO DI MANAGEMENT
Prima tappa di questo piano è il counseling: la discussione aperta sul rischio di anomalie congenite e sui modi di prevenirle, sulle complicanze fetali e neonatali, sulle complicanze materne sia ostetriche sia correlate al diabete, sull'uso eventuale di un metodo contraccettivo sino al raggiungimento di un buon controllo metabolico, sugli obiettivi del monitoraggio del diabete prima e durante la gravidanza, sul ruolo dell'HbA1c e dell'automonitoraggio glicemico; tutto ciò al fine di ottenere dalla paziente e dal partner una decisione comune sulla programmazione della gravidanza.
Il concepimento va differito sino a quando gli obiettivi specifici non siano stati raggiunti.
Le pazienti con diabete di tipo 2, poichè non è ancora ben stabilita la sicurezza degli ipoglicemizzanti orali in termini di morbilità fetale, devono passare a terapia insulinica prima del concepimento.
La terapia insulinica in tutte le pazienti (tipo 1 e tipo 2) va ottimizzata (3-4 iniezioni) sino al raggiungimento del controllo metabolico ottimale (Tabella 2).
Tabella 2. Obiettivi del controllo metabolico ottimale nelle pazienti diabetiche.
Glicemia a digiuno su sangue intero 70-110 mg/dl su plasma 80-110 mg/dl
Glicemia 1 h post-prandiale su sangue intero <140 mg/dl su plasma <155 mg/dl
Glicemia 2 h post-prandiale su sangue intero <120 mg/dl su plasma <135 mg/dl
HbA1c nel range di normalità
Questi obiettivi potranno essere modificati a seconda della capacità della paziente di riconoscere l'ipoglicemia.
Le complicanze croniche vanno considerate attentamente, e per quanto possibile "stabilizzate" prima del concepimento, come in seguito spiegato.
Le visite di controllo sono un momento importante in questa fase: ad ogni visita devono essere valutati dall'équipe multidisciplinare di cura i progressi fatti dalla paziente nel raggiungimento degli obiettivi prefissati e la presenza di eventuali problemi intercorsi tra una visita e l'altra: se nessun obiettivo è stato raggiunto il piano d'azione va riconsiderato e riaggiustato.
La paziente deve essere vista mensilmente; oltre alla valutazione clinica (peso, pressione) e metabolica (glicemia, esame delle urine), è indispensabile riverificare la motivazione e le conoscenze della paziente su: automonitoraggio glicemico, numero delle ipo- ed iperglicemie, frequenza, durata, capacità di riconoscerle e trattarle; attività fisica (tempo, durata, intensità); capacità della paziente di adattare l'insulina alla glicemia; cambiamenti di peso ed aderenza al piano nutrizionale, fattori sociali interferenti; impatto del piano di management sulla famiglia, sul lavoro, e sulla vita personale; eventuali situazioni di stress; problemi etnici e culturali eventualmente collegati alla gravidanza; problemi economici. L'importanza del piano di management va ribadita ad ogni controllo.
La valutazione dell'HbA1c è indispensabile per verificare il raggiungimento del buon controllo metabolico durante il periodo pre-concezionale: inizialmente è consigliabile eseguire valutazioni mensili; dopo che è stato raggiunto il buon controllo glicemico essa va ripetuta ogni 6-8 settimane sino al concepimento. E' utile anche controllare ambulatorialmente in modo periodico i valori di glicemia per valutare eventuali grosse discrepanze con i valori ottenuti con l'autocontrollo domiciliare. Eventuali esami alterati in fase iniziale (funzionalità renale e/o tiroidea, assetto lipidico) vanno ricontrollati.
CONSIDERAZIONI PARTICOLARI
- Ospedalizzazione
In generale l'ottenimento del buon controllo metabolico va perseguito attraverso i controlli ambulatoriali, l'ospedalizzazione può rendersi necessaria solo occasionalmente quando cioè bisogna iniziare la terapia intensiva e la paziente non collabora sufficientemente o non ha a casa un supporto adatto.Naturalmente l'ospedalizzazione si rende necessaria per il trattamento di eventuali malattie concomitanti o complicanze acute del diabete quali la chetoacidosi, il coma iperosmolare, il coma ipoglicemico.
- Ipoglicemia
Come dimostrato dal DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), nel diabete di tipo 1 l'ottenimento del buon controllo glicemico determina spesso un aumento degli episodi ipoglicemici; d'altra parte, tali episodi possono possono essere causati anche da un difetto di controregolazione, da errori nel dosaggio dell'insulina, da eccesso di alcool. Benchè non ci siano evidenze convincenti che l'ipoglicemia sia dannosa per l'embrione, essa costituisce comunque un rischio per la madre. Perciò è indispensabile che la paziente e la famiglia siano educate adeguatamente alla prevenzione ed al trattamento della stessa; è indispensabile inoltre un contatto frequente con la paziente per l'aggiustamento del programma terapeutico in modo da poter prevenire le ipoglicemie.
- Retinopatia
La retinopatia diabetica può peggiorare durante la gravidanza. Questo rischio può comunque essere ridotto se durante il pre-concepimento il buon controllo glicemico viene raggiunto gradualmente e se si esegue un trattamento laser delle lesioni che lo richiedano. Perciò sono importanti sia la valutazione basale sia il follow-up di tale condizione.
- Ipertensione
L'ipertensione è spesso associata al diabete: nelle pazienti con diabete di tipo 1 essa è complicanza della nefropatia, nel diabete di tipo 2 è invece concomitante. Le pazienti con diabete possono inoltre sviluppare ipertensione nel corso della gravidanza stessa, specie se è già presente microalbuminuria in fase di pre-concepimento. E' quindi indispensabile che già durante il pre-concepimento i valori pressori vengano attentamente monitorati ed adeguatamente trattati se elevati. A tal proposito bisogna tener presente che, per i loro potenziali effetti negativi sul feto, ACE-inibitori (inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina), beta-bloccanti e diuretici già in questa fase andrebbero sospesi.
- Nefropatia
La valutazione basale della funzione renale ed il follow-up regolare della stessa sono indispensabili per poter calcolare l'impatto della gravidanza sulla funzionalità renale e l'effetto di un'eventuale insufficienza renale sullo sviluppo fetale. In considerazione di ciò alle pazienti con insufficienza renale iniziale (creatininemia > 3 mg/dl e/o clearance creatinina < 50 ml/min) va sconsigliata la gravidanza sino a quando la funzionalità renale non viene normalizzata con un trapianto renale. In pazienti con nefropatia meno severa la funzionalità renale peggiora in corso di gravidanza solo nell'8-30% dei casi, perciò in questi casi la gravidanza non è sconsigliabile.
- Neuropatia
La presenza di neuropatia autonomica con gastroparesi, ritenzione urinaria, ipoglicemie non avvertite, ipotensione ortostatica, può complicare il monitoraggio del diabete in corso di gravidanza. Perciò queste condizioni vanno valutate attentamente e trattate prima del concepimento. Anche la neuropatia periferica, ed in particolare modo la sindrome del tunnel carpale, può peggiorare in corso di gravidanza.
- Malattia cardiovascolare
La cardiopatia ischemica si associa ad un alto tasso di mortalità durante la gravidanza, tale patologia va quindi adeguatamente indagata già in fase di pre-concepimento, sia in presenza di eventuale sintomatologia sia di diabete che duri da più di 10 anni. Nella Tabella 3 sono elencate le condizioni che controindicano la gravidanza.
Tabella 3. Potenziali controindicazioni alla gravidanza nelle pazienti affette da diabete.
Cardiopatia ischemica Retinopatia proliferante attiva non trattata Insufficienza renale:
- clearance creatinina <50 ml/min, o
- creatininemia >3 mg/dl, o
- proteinuria >2 g/die, o
- ipertensione (>140/90 mmHg, nonostante trattamento)
Severa gastroenteropatia:
- nausea, vomito, diarrea
- MONITORAGGIO INIZIALE DELLA GRAVIDANZA
Al più presto possibile, dopo il concepimento, l'eventuale gravidanza va confermata con indagini di laboratorio e la paziente va visitata dall'èquipe multidisciplinare di cura. In tale occasione risultano indispensabili: la rivalutazione del piano alimentare che includa un appropriato introito di calcio, acido folico ed altre vitamine; la modifica del piano alimentare per correggere l'eventuale presenza di nausea e/o vomito e che consenta un ottimale incremento ponderale durante la gravidanza; la valutazione del rischio e la prevenzione dell'ipoglicemia; gli aggiustamenti della terapia insulinica; la valutazione dell'accuratezza dell'autocontrollo domiciliare; le valutazioni di eventuali problemi psicosociali (famiglia, lavoro, stress).
Tratto da: Il Diabete, Vol. 12, no.2, giugno 2000, Editrice Kurtis
Data ultimo aggiornamento: Lunedì, 6 Novembre 2000 6:30.00
Ricerca a cura di Carmelo D'Alessio
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/e1_123.html
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