|
|
|
FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DELLA NEFROPATIA DIABETICA
di A. Cantagallo
Servizio di Diabetologia, Ospedale S. Spirito, ASL RME RomaNumerosi studi hanno descritto una riduzione dell'incidenza della nefropatia diabetica nel diabete di tipo 1, significante come i fattori ambientali possono modificare la storia naturale di questa complicanza. Valutando l'incidenza cumulativa della nefropatia nei diabetici con 25 anni di malattia, tale incidenza è scesa dagli anni 1940-1950 dal 40% al 25-30%, e così è rimasta stabile dagli anni 1980. In questo stadio i fattori che possono concorrere alla progressione della nefropatia verso la forma conclamata sono l'ipertensione arteriosa, il controllo glicemico e le proteine nella dieta.
Ipertensione arteriosa
Come è stato evidenziato in numerosi studi, l'ipertensione arteriosa e la nefropatia diabetica appaiono essere strettamente correlate: è stata riscontrata nel 50% dei pazienti di tipo 1 e nell' 80% di tipo 2 microalbuminurici. E' ancora da chiarire se l'ipertensione arteriosa preceda o segua gli stadi precoci della nefropatia.
Tra le varie ipotesi espresse due sembrano più accreditate: la prima teorizza che l'ipertensione sia preceduta dal danno renale, l'altra che l'ipertensione sia predeterminata in un sottogruppo di soggetti per cause genetiche o ambientali, indipendentemente dalla malattia diabetica e contribuisca direttamente a causare il danno renale. A sostegno di tali ipotesi, l'ipertensione arteriosa è di raro riscontro alla diagnosi nei diabetici di tipo 1 e non è predittiva di sviluppo di nefropatia, ma in generale, negli individui di 24 anni, è più frequente nei diabetici rispetto ai non diabetici. Inoltre, si è osservato che nei diabetici di tipo 1 ipertesi senza proteinuria, è più alto il rischio di nefropatia. Nei pazienti di tipo 2, la pressione arteriosa è spesso elevata alla diagnosi, anche in correlazione con l'età e l'obesità, ma non è predittiva di nefropatia. Una volta sviluppata la microalbuminuria, i livelli di pressione arteriosa e di escrezione urinaria di albumina sono strettamente correlati, sia nei pazienti di tipo 1 che di tipo 2. In questo stadio nei pazienti di tipo 1 l'ipertensione arteriosa è predittiva per la progressione della nefropatia diabetica, ma la velocità di riduzione del FG (Filtrato Glomerulare) può essere ridotta con un aggressivo controllo pressorio, in particolare con ACE-inibitori.
Nel modello di screening e terapia precoce con ACE-inibitori proposto da Borch-Johnsen e coll., si ipotizzava una riduzione dell'ESRD del 60% e circa 10 anni di vita guadagnati. Anche se è difficile convalidare il ruolo del controllo pressorio nella prevenzione primaria, indubbiamente si può affermare un suo ruolo protettivo negli stadi iniziali della nefropatia.Controllo glicemico
Come già riportato, l'incidenza della nefropatia diabetica si è andata riducendo negli ultimi decenni, ma tale riduzione si è poi stabilizzata negli ultimi anni, deludendo parzialmente le speranze che uno stretto controllo glicemico con terapia insulinica ottimizzata, potesse essere in grado di rallentare l'evoluzione della nefropatia diabetica. Si è osservato in vari studi prospettici, come lo Steno I e II, lo studio Oslo e DCCT, che l'abbassarsi dei valori glicemici si associa in effetti alla riduzione dell'iperfiltrazione glomerulare nelle fasi iniziali, ma non è in grado di limitare il progressivo decremento della velocità di filtrazione se il danno renale si è già instaurato, probabilmente per fattori genetici predisponenti. Inoltre, si è osservato che la riduzione dell'iperfiltrazione non influenza la nefromegalia, che rimane stabile. Per emoglobine glicosilate >9.5% si è notato il passaggio del 58% allo stadio macroalbuminurico nell'arco di 10 anni. Chiaramente lo sforzo di raggiungere e mantenere un buon equilibrio metabolico deve essere mantenuto anche per ridurre il carico di lavoro tubulare legato alla glicosuria.Le proteine nella dieta
Nell'ultimo decennio numerosi lavori sperimentali hanno prestato particolare attenzione alla possibilità di una o più terapie conservative allo scopo di ridurre il sovraccarico funzionale dei nefroni superstiti e di conseguenza di ritardare gli stadi finali della malattia. Già Addis, negli anni Trenta, aveva osservato nei cani che l'elevato introito proteico comportava un sovraccarico per i nefroni superstiti con ipertrofia di organo negli animali a lungo alimentati con proteine e, inoltre, come i cambiamenti nella dieta dei cani (da carboidrati a proteine) aumentasse il VFG del 100%. Negli anni Ottanta Brenner ha meglio chiarito l'influenza che una dieta al alto tenore proteico esercita sulle funzioni renali, accellerando il fisiologico e progressivo processo di glomerulosclerosi. E' verosimile che l'iperamminoacidemia derivante da un pasto ricco di proteine, ma ritenuto normale, inizializzi un meccanismo di vasodilatazione con aumento del tasso di filtrazione glomerulare: tale fenomeno si associa inevitabilmente all'utilizzo quasi cotante dei glomeruli di riserva della corteccia esterna con stato di ipertensione intrarenale. L'alta pressione determina uno stiramento delle cellule mesangiali con aumento della produzione di collageno e conseguente predisposizione alla sclerosi. Nell'uomo questi cambiamenti costituiscono un retaggio del sistema di adattamento evolutivo dei carnivori quando l'apporto proteico derivante dalla caccia non era costante. Sono stati proposti vari ormoni come fattori attivi sull'emodinamica renale, ma l'ormone maggiormente indiziato è il glucagone: lavori sperimentali sugli animali (cani) hanno dimostrato che il glucagone è in grado di aumentare il volume del filtrato glomerulare ed il flusso plasmatico renale forse per effetto mediato della glomerulo pressina. E' verosimile che la dinamica renale risenta della composizione aminoacidica delle proteine ingerite. In alcuni studi si è osservato che cani alimentati con proteine animali, avevano dei danni strutturali renali (come l'ipertrofia) maggiori e più precoci rispetto a quelli alimentati con la soia e che, le proteine della carne, più ricche di glicina e d'alanina rispetto a quelle del latte, producevano maggiori effetti vasoattivi nell'uomo.Proteine alimentari e prevenzione nella nefropatia
Secondo la RDA (Recommended Dietary Allowance), per gli individui adulti diabetici di entrambi i sessi è suggerito un apporto proteico di 0.8 g/Kg/die pari a circa il 10% delle calorie ingerite, ad eccezione dei bambini e delle donne in gravidanza ed in allattamento. Nella nefropatia diabetica tale apporto deve scendere a 0.6 g/Kg/die con un contenuto di fosforo non superiore a 800 mg, definendo così una dieta a basso contenuto proteico, low protein (LP). Inoltre, per evitare la malnutrizione, è necessario un buon apporto calorico di 30-35 kcal/Kg/peso o anche più se il paziente è sottopeso o già malnutrito. Con tale programma si ha sia un rallentamento di caduta del filtrato glomerulare che una riduzione dell'escrezione urinaria di albumina. I numerosi studi che sono stati condotti sull'argomento, seppure nella difformità della durata dei follow-up, delle modalità di arruolamento dei pazienti (numero, durata e tipo di diabete, stadio della nefropatia) e delle metodiche di valutazione della funzione renale, in media hanno rilevato sia una riduzione della proteinuria che un rallentamento del decremento del VFG, come dimostrato anche da Zeller con clearance dello iotalamato in 35 pazienti di tipo 1 seguiti per 37 mesi con dieta LP vs controlli a dieta normoproteica. Inoltre, la dieta LP e con contenuto calorico di 35 kcal/Kg/die sembra migliorare anche la sensibilità periferica all'insulina, come osservato da Gin e coll. con la tecnica del clamp insulinico. Ma il maggior accredito di efficacia di una dieta LP proviene dallo studio in metanalisi di Fouque e coll. Questi autori hanno elaborato i risultati provenienti da vari studi di piccola numerosità ognuno, e utilizzando un criterio comune per tutti gli studi hanno ottenuto una popolazione totale ideale di 890 pazienti con gravi malattie renali di cui la metà riceveva una dieta LP rispetto al controllo. L'outcome era valutato come numero di morti renali durante lo studio, cioè come morte del paziente o come necessità di iniziare la dialisi. Nel periodo di anni analizzato (dal 1982 al 1991) si è osservato un minor numero di morti renali, con aspettativa dell'evento ridotta del 50% rispetto ai controlli (odds ratio 0.54%, C.I. 95%), validando così l'efficacia della dieta LP nel dilazionare gli stadi finali della malattia renale, mentre non si sono potute trarre conclusioni sull'effetto della dieta sul grado di progressione della malattia renale in sé, sul rischio nutrizionale, sui sintomi secondari e sulla qualità della vita del paziente nefropatico. Anche dallo studio in metanalisi di Pedrini e coll., che, selezionando lavori negli ultimi 30 anni (1964-1994), hanno ottenuto una popolazione ideale di nefropatici di cui 1413 non diabetici e 108 diabetici, risulta una riduzione del rischio relativo di progressione della nefropatia nel diabetico sottoposto a dieta LP con aspettativa dell'evento ridotto del 30% (rischio relativo 0.67%, C.I. 95%), concludendo per un'effettiva capacità di tale dieta di rallentare il decorso della malattia renale in tutti i nefropatici (diabetici e non). In sintesi, la dieta LP di per sé è in grado di influire sul decorso della nefropatia, ma è necessario che il paziente mantenga una buona compliance della dieta (prerequisito fondamentale) e che non incorra nella malnutrizione.
Tratto da "Il Diabete", Vol.11, no.4, dicembre 1999, Editrice Kurtis, Milano
Data ultimo aggiornamento: Dom, 12 Marzo 2000 12:30:00
Ricerca ed adattamento a cura di Carmelo D'Alessio
URL:http://www.progettodiabete.org/expert/e1_110.html
|
|
|
|
