Retinopatia diabetica: stiamo facendo tutto il possibile per i nostri pazienti?

di F. Bandello*, M. Porta**, R. Brancato***
*Clinica Oculistica, Università di Udine
**Istituto di Medicina Interna, Centro Retinopatia Diabetica, Università di Torino
***Dipartimento di Oftalmologia e Scienze della Visione, Ospedale e Università San Raffaele, Milano

Il diabete mellito è una malattia cronica che, in Europa, ha prevalenza pari al 2-5%; la forma non insulino-dipendente è 10 volte più frequente di quella insulino-dipendente. L'ultima indagine ISTAT sulle famiglie, eseguita in Italia negli anni 1987-1991, ha stimato in 1.618.000 i diabetici presenti nel nostro paese (3,2%); ciò colloca la malattia al sesto posto per frequenza dopo artrosi-artrite, ipertensione, bronchite, disturbi nervosi e malattie allergiche. Si ritiene però che a tale numero debbano essere aggiunti 1.500.000 italiani, che sarebbero affetti da diabete mellito senza saperlo. In Gran Bretagna si calcola che il 4% della spesa totale del servizio sanitario nazionale, sia destinato alle cure dei diabetici. In Italia, la spesa annuale per cure e ricoveri correlati al diabete ammonterebbe a 17.000 miliardi. Le complicanze del diabete sono di due tipi: acute (chetoacidosi, coma iperosmolare e ipoglicemia) e croniche (retinopatia, neuropatia, nefropatia, malattia vascolare). Nelle attuali condizioni sono soprattutto le complicanze croniche a determinare il peso della malattia; la loro frequenza, infatti, è in costante aumento a causa dell'allungamento della vita media dei diabetici, a sua volta correlato alla migliore qualità dell'assistenza fornita. Tra tutte le complicanze, la retinopatia è la più importante, sia per la gravità delle conseguenze cui può portare, sia per le implicazioni economiche e sociali ad essa correlate. La retinopatia diabetica (RD) è oggi, nei paesi industrializzati, la principale causa di cecità nella popolazione adulta.

La rigorosa applicazione di protocolli di diagnosi e trattamento consente di ridurre significativamente il danno visivo dovuto a RD.

Tre studi multicentrici condotti negli Stati Uniti, Diabetic Retinopathy Study (DRS), Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) e Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS), hanno prodotto i seguenti risultati:

• il trattamento laser focale riduce del 50%, a 3 anni, il deficit visivo dovuto all'edema maculare clinicamente significativo;

• la panfotocoagulazione retinica riduce la cecità da retinopatia proliferante ad alto rischio del 60%, a 3 anni;

• la panfotocoagulazione retinica eseguita in occhi con retinopatia proliferante, riduce la cecità a 5 anni del 90%, la grave riduzione visiva bilaterale dell' 87%;

• la vitrectomia in occhi con retinopatia proliferante ed emorragia vitreale severa, aumenta del 60% la probabilità di mantenere un'acuità visiva di 0.5, a 2 anni;

• la vitrectomia in pazienti affetti da diabete mellito insulino-dipendente e retinopatia proliferante severa, con acuità visiva di 1/20 o più, aumenta del 34% la probabilità di mantenere un'acuità visiva di 0.5, a 2 anni.

Nonostante tali risultati siano ottenibili impiegando sistemi di diagnosi e trattamento alla portata di tutti gli oftalmologi, la frequenza della cecità e delle gravi riduzioni visive secondarie a diabete, rimane elevata nella gran parte dei paesi industrializzati.

Sono recentemente stati pubblicati due studi negli Stati Uniti che appaiono a questo riguardo significativi. Il primo ha dimostrato che la perdita visiva rimane tuttora significativa nelle persone diabetiche. Nel secondo è emerso che a Los Angeles, il 58.5% dei diabetici non era mai stato sottoposto ad un esame oftalmoscopico in midriasi e, per il 51% dei diabetici, la gestione delle complicanze oculari poteva essere definita inadeguata.

Non esistono purtroppo dati analoghi riferiti al nostro paese, ma è impressione diffusa tra gli oftalmologi che la cecità da diabete continui ad essere in Italia molto elevata.

Tutto ciò testimonia che, nonostante gli anni trascorsi dalla pubblicazione degli studi multicentrici prima menzionati, non è ancora avvenuto il trasferimento nella pratica clinica dei protocolli di diagnosi e trattamento utilizzati in quei trial. Questo, oltre ad essere inaccettabile sul piano medico ed etico, è anche in contrasto con i principi di economia sanitaria.

È ampiamente dimostrato, infatti, che un'adeguata gestione delle complicanze retiniche del diabete mellito, consentirebbe enormi risparmi economici. Negli Stati Uniti è stimato che, se tutti i pazienti ricevessero un'adeguata gestione delle complicanze oculari, si produrrebbe annualmente un risparmio pari a 624 milioni di dollari e si eviterebbero 173.540 nuovi casi di cecità per anno.

Tutto ciò senza considerare i vantaggi indiretti legati ad un simile risultato (assenza dal posto di lavoro dei familiari, ridotta produttività, ecc.). E' stato dimostrato che screening e trattamento della RD rappresentano la procedura più vantaggiosa sul piano del rapporto costi-benefici. Non esiste in Medicina e Chirurgia una procedura in grado di garantire lo stesso vantaggioso rapporto costi-benefici. Il parametro abitualmente impiegato per indicare tale rapporto, il costo per Quality-Adjusted Life Year (QALY), è nel caso della retinopatia diabetica pari a 3.190 dollari. Si consideri che il costo per QALI per lo screening neonatale dell'ipotiroidismo è pari a 7.650 dollari, quello per la chirurgia di by-pass aorto-coronarico 5.100 dollari, il trattamento insulinico intensivo 19.987 dollari, l'emodialisi 65.000 dollari, il trapianto di fegato 250.000 dollari.

Esistono paesi in cui la gestione delle complicanze oculari del diabete mellito viene da alcuni anni eseguita sulla base di protocolli ben codificati di diagnosi e terapia. In Islanda, il 90% dei diabetici insulino-dipendenti dal 1980 è regolarmente seguito presso la Clinica Oculistica dell'Università di Reykjavik. Durante questi 18 anni, solo due nuovi casi di cecità sono stati registrati (1%), ma di questi solo uno era attribuibile a cause correlabili con il diabete mellito (0.5%). La RD è così scesa in Islanda al 14° posto tra le cause di cecità. Una sostanziale riduzione della cecità da diabete è anche stata raggiunta in Svezia, grazie all'applicazione di sistematici programmi di screening.

Alla luce di tutto ciò, appare inderogabile che, anche nel nostro paese, si realizzi un programma di gestione delle complicanze oculari del diabete, che consenta di far trasferire nella pratica clinica i risultati degli studi multicentrici DRS, ETDRS, DRVS. Si ribadisce che, per l'applicazione dei protocolli impiegati in questi trial, non è necessario il ricorso ad apparecchiature sofisticate. La grande maggioranza delle strutture oculistiche presenti in Italia, infatti, è attrezzata con quanto necessario per eseguire adeguatamente la diagnosi e la terapia della RD.

Le seguenti tre proposte non comportano difficoltà di carattere organizzativo e potrebbero pertanto costituire obiettivi realistici da realizzare nel breve termine:

• una campagna pubblicitaria sui mass-media, che miri a sensibilizzare i soggetti diabetici a sottoporsi a visita oculistica quando i sintomi visivi siano ancora assenti. E' il modo più semplice per evitare di arrivare in ritardo alla diagnosi di RD;

• la stesura di linee guida di gestione della RD, che creino percorsi diagnostici e terapeutici ben codificati tali da migliorare la qualità dell'assistenza fornita;

• capillare diffusione presso specialisti diabetologi, oculisti e specializzandi dei protocolli di diagnosi e terapia impiegati negli studi multicentrici DRS, ETDRS e DRVS.

---

Tratto da "Il Diabete", Vol.11, no.4, dicembre 1999, Editrice Kurtis, Milano
Ricerca a cura di Carmelo D'Alessio

Data ultimo aggiornamento: Mar, 29 Febbraio 2000 6:30:00
URL:http://www.progettodiabete.org/expert/e1_107.html

[Indice] [Il nostro sito] [Il diabete] [Associazioni] [Servizi] [Leggi] [Community] [Notizie] [Pubblicazioni] [Passatempo] [Altri siti] [Cerca] [Lettere]