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L'insulina
(Linee guida ISPAD)
- Disponibilità dell’insulina
- Formulazioni e tipi di insuline
- Concentrazione delle insuline
- Conservazione dell’insulina
- Siti delle iniezioni
- Eventuali problemi conseguenti alle iniezioni
- Assorbimento dell’insulina
- Somministrazione dell’insulina
- Princìpi della terapia insulinica
- Fenomeno dell’iperglicemia al risveglio (effetto alba)
Disponibilità dell’insulina
La sopravvivenza dei soggetti affetti da diabete tipo 1 insulinodipendente è subordinata alla somministrazione di insulina.
La collaborazione tra ISPAD e IDF è finalizzata al raggiungimento di due obiettivi: rendere disponibile l’insulina a tutti i bambini e gli adolescenti diabetici e promuovere la standardizzazione a livello mondiale dell’etichettatura delle insuline.
Al fine di prevenire eventuali scompensi glicometabolici e l’insorgenza di chetoacidosi diabetica, la terapia insulinica deve avere inizio al più presto dopo la diagnosi (in presenza di chetonuria, entro 24 ore). Formulazioni e tipi di insuline
Sono attualmente disponibili svariati tipi di insuline; molti di essi svolgono, nella gestione del diabete tipo 1, un ruolo sostanzialmente identico.
A molti bambini viene prescritta insulina di origine umana, in virtù della limitata immunogenicità. La disponibilità di questa insulina è resa possibile dalle moderne tecniche di produzione basate sul DNA ricombinante.
L’insulina di origine animale (suina o bovina) ha un costo più contenuto, ed è reperibile con maggiore facilità e rapidità in molti Paesi del mondo. L’efficacia clinica di questo tipo di insulina non è inferiore a quella dell’insulina di origine umana. Alcuni preparati hanno una più elevata immunogenicità e un maggiore titolo di anticorpi, che possono alterare la farmacodinamica agendo come leganti delle proteine all’insulina. Questo fenomeno è particolarmente rilevante nel caso di insuline di origine bovina di vecchio tipo.
Tabella 1 - Tipi di insulina e profili di azione
Tipo di insulina Inizio dell’effetto
(h)Picco dell’effetto
(h)Durata dell’effetto
(h)Analogo ad azione ultrarapida 0.25 1-2 4-5 Regolare/solubile ad azione rapida 0.5-1 2-4 5-8 Azione intermedia
Semilenta (suina)
NPH**
IZS Lenta2-4
3-44-8
4-128-16
18-24Regolare/solubile ad azione rapida 0.5-1 2-4 5-8 Ad azione lenta
Ultralenta6-10 14-24 20-30
**NPH = Insulina neutra protaminaInsulina ad azione rapida
L’insulina solubile, o regolare ad azione rapida, è il componente essenziale di molti regimi terapeutici sostitutivi, anche in combinazione con:
insulina ad azione intermedia (doppia somministrazione giornaliera)
boli preprandiali (da somministrarsi 20-30 minuti prima dei pasti)
L’insulina solubile è l’unica che possa essere utilizzata nel caso di terapia EV (Endovena). Può essere usata nelle seguenti situazioni di emergenza:
Chetoacidosi diabetica (vedere Chetoacidosi diabetica)
Malattia del soggetto
Controllo del diabete nel corso di interventi chirurgici
Per fronteggiare eventuali crisi iperglicemiche, i bambini dovrebbero avere a disposizione insulina solubile. Analoghi ad azione ultrarapida
Negli ultimi tempi sono stati resi disponibili nuovi tipi di analoghi, due dei quali (monomeri ad azione ultrarapida) possono essere utilizzati dai bambini. Rispetto alle insuline solubili, queste di nuovo tipo sono caratterizzate da un’azione molto più rapida e da un effetto di minore durata.
Gli analoghi ad azione rapida possono essere somministrati immediatamente prima dei pasti, ed è stato dimostrato che sono in grado di ridurre significativamente sia le iperglicemie postprandiali che le ipoglicemie postprandiali e notturne. Nel caso di bambini inappetenti, presentano il grande vantaggio di poter essere somministrati al termine dei pasti, in modo da poter essere dosati in base alla quantità di alimenti effettivamente consumata.
Gli analoghi ad azione rapida possono inoltre essere utilizzati con efficacia in caso di malattia, quando è molto consistente il rischio di iperglicemia con possibilità di evoluzione in chetoacidosi.
In molti casi, gli analoghi ad azione rapida vengono somministrati due volte al giorno in combinazione con insulina ad azione lenta.
Insulina ad azione intermedia
Il profilo di azione di questo tipo di insulina la rende particolarmente adatta alla doppia somministrazione giornaliera, oltre che per la somministrazione serale (prima di coricarsi) nei regimi a boli basali.
Vengono solitamente utilizzati due diversi tipi di insuline ad azione intermedia:
Isofaniche e NPH (insulina neutra protamina).
All’acetato di zinco cristallino in sospensione (tipo IZS ad azione lenta).
Dato che sono facilmente miscelabili nella stessa siringa o nel medesimo flacone con l’insulina solubile, senza che si verifichino interazioni, le insuline isofaniche vengono impiegate con sempre maggiore frequenza nel caso di bambini.
Quando l’insulina solubile viene miscelata con un’insulina ad azione lenta, reagisce con lo zinco in eccesso e perde la sua rapidità di azione.
Insuline ad azione lenta
Le insuline Ultralente™ e Ultratard™ possiedono un profilo di azione con durata superiore alle 24 ore, in modo da garantire la copertura basale e da suggerirne l’uso nel regime a boli basali.
Se somministrate a bambini, il loro profilo di azione diventa estremamente variabile, e per fornire una efficace copertura basale devono essere somministrate due volte al giorno.
Insuline premiscelate
Le insuline premiscelate (in rapporti fissi tra solubili e isofaniche) trovano larga diffusione, in alcuni Paesi, nel caso di soggetti in età prepuberale o in regimi a doppia somministrazione giornaliera. L’impossibilità di variare di volta in volta il rapporto reciproco tra i deu tipi di insulina, in base alle esigenze del momento, le rende poco adatte ai bambini che presentano inappetenza occasionale, per i quali non è possibile prevedere prima dei pasti quale sarà la quantità di alimenti che verrà effettivamente consumata.
Non è stato dimostrato che, nel caso di bimbi piccoli, le insuline premi-sc-elate siano meno efficaci, ma in soggetti in età adolescenziale sono state riscontrate delle carenze nel controllo glicometabolico.
Le insuline premiscelate sono disponibili in molti Paesi del mondo e vengono prodotte da numerose Case farmaceutiche, nei rapporti fissi solubile:isofanica pari a 10:90, 15:85, 20:80, 25:75, 30:70, 40:60, 50:50.
Le insuline premiscelate sono particolarmente adatte alla somministrazione tramite penna, e possono essere utili nel caso in cui da parte del paziente si manifesti una scarsa compliance alla dieta.
Concentrazione delle insuline
La concentrazione più diffusa (in Italia viene utilizzata dall’1 Marzo 2000) è quella pari a 100 IU/ml (U100).
I trattamenti con insuline di diversa concentrazione (come ad esempio U40 o U500) sono subordinati alla loro reperibilità, oltre che alla particolarità di alcuni casi.
Ogni volta che si riceve una nuova fornitura di insulina, se ne deve controllare la concentrazione.
Occasionalmente, nel caso di bimbi molto piccoli può essere opportuno diluire l’insulina (utilizzando gli appositi diluenti forniti dalle Case farmaceutiche. La diluizione e l’aspirazione nella siringa richiedono, in questi casi, particolare attenzione.
L’insulina di una certa concentrazione deve essere somministrata utilizzando le apposite siringhe (o altri dispositivi di iniezione) dotate di scala calibrata in funzione alla medesima concentrazione. In nessun caso si devono utilizzare insuline e siringhe caratterizzate da una concentrazione diversa.
Conservazione dell’insulina
Si devono osservare le indicazioni e la durata specificate dalla Casa produttrice nel foglietto informativo. Le indicazioni più comuni sono le seguenti:
L’insulina non deve essere congelata.
Non deve essere esposta alla luce diretta del sole, all’azione di fonti di calore o ad una temperatura ambientale eccessivamente elevata.
L’insulina non ancora utilizzata deve essere conservata in frigorifero (a 4-8oC)
Dopo l’apertura, la durata media di un flacone di insulina è di circa 3 mesi in caso di conservazione in frigorifero, e di circa 1 mese in caso di conservazione a temperatura ambiente.
In presenza di temperature ambientali molto elevate, e nell’impossibilità di utilizzare un adeguato sistema di refrigerazione, i flaconi di insulina vanno avvolti in un panno che deve essere mantenuto costantemente bagnato.
Si raccomanda di tenere sempre a disposizione un quantitativo di insulina di scorta, che potrà rivelarsi particolarmente utile (in particolar modo in caso di bambini o adolescenti) qualora si verifichino eventuali problemi di reperibilità. Siti delle iniezioni
I siti utilizzati sono, prevalentemente:
aree frontali o laterali delle coscie (facilmente accessibili, sono caratterizzate da un assorbimento più progressivo dell’insulina lenta).
fascia addominale, ai lati dell’ombelico (da preferirsi qualora si richieda un rapido assorbimento dell’insulina, a prescindere dall’attività fisica da svolgere nel frattempo).
natiche (quadranti superiori esterni, particolarmente indicate nel caso di bimbi, in quanto più scarsamente dotate di terminazioni nervose).
muscoli deltoidi (generalmente non raccomandati nel caso di bimbi, a causa del rischio di penetrazione intramuscolare dell’ago e di formazione di ematomi o di lipoipertrofie).
I casi di infezione conseguente ad una iniezione sono da ritenersi molto rari. La pulizia e la disinfezione del sito non sono pertanto (in condizioni normali di igiene) strettamente necessarie.
Ai bimbi e agli adolescenti si dovrebbe consigliare di praticare una certa iniezione (ad esempio quella mattutina, o quella serale) sempre nello stesso sito, e di “ruotare” i siti, evitandone l’utilizzo continuato, in modo da prevenire eventuali inestetismi dovuti a ipertrofie o ad insulinomi. Eventuali problemi conseguenti alle iniezioni
Le reazioni di ipersensibilità locale sono relativamente rare, e in genere possono essere attribuite al particolare tipo di insulina (o di agente conservante) utilizzato. In questo caso, può essere opportuno passare ad un’ insulina di diversa formulazione.
Le lipoipertrofie sono provocate dall’accumulo sottocutaneo di grasso o di tessuto fibroso, e sono piuttosto comuni nei bambini.
Le lipoatrofie sono tuttora (dopo l’introduzione di insuline ad elevato grado di purezza) da ritenersi assai rare.
Il dolore dovuto all’iniezione si manifesta frequentemente nei bambini. L’angolo e la profondità di penetrazione dell’ago devono impedire che l’iniezione venga praticata nell’intramuscolo.
La fuoriuscita di insulina al termine dell’iniezione è relativamente comune, ed è piuttosto difficile evitarla. Si consiglia di lasciare l’ago in posizione per qualche secondo dopo l’iniezione, di estrarlo molto lentamente e di tamponare il forellino con un dito o un batuffolo di cotone.
Gli ematomi ed il sanguinamento si verificano con una certa frequenza a causa di una eccessiva penetrazione dell’ago o di una esagerata compressione della pelle.
Le bolle d’aria presenti nella siringa dovrebbero sempre essere espulse prima di praticare l’iniezione. Si consideri tuttavia che se le loro dimensioni non sono tali da influire sul dosaggio dell’insulina, non dovrebbero causare alcun problema.
Assorbimento dell’insulina
La farmacocinetica tipica dell’insulina può presentare sostanziali differenze da un individuo all’altro (in particolar modo nel caso di bambini) e, nell’ambito dello stesso soggetto, anche da un giorno all’altro.
La rapidità di azione, il picco di effetto e la durata della copertura dipendono da svariati fattori, che possono influenzare significativamente l’assorbimento.
I giovani e gli operatori dovrebbero conoscere i principali fattori che possono condizionare l’assorbimento dell’insulina, che sono:
Età del soggetto (soggetti giovani, con scarsi depositi adiposi sottocutanei ® assorbimento più rapido).
Consistenza del tessuto sottocutaneo (spesso strato adiposo, o lipoipertrofia ® assorbimento più lento)
Dosaggio (minore quantità di insulina ® assorbimento più rapido)
Sito e profondità dell’iniezione (fascia addominale ® assorbimento più rapido che nelle natiche; natiche ® assorbimento più rapido che nelle coscie; maggiore profondità di penetrazione dell’ago ® assorbimento più lento.
Attività fisica (in caso di iniezioni nelle coscie ® assorbimento più rapido).
Concentrazione, tipo e formulazione dell’insulina (concentrazione più elevata ® assorbimento più lento)
Temperatura corporea e temperatura ambientale (temperature più elevate ® assorbimento più rapido)
Attenzione - Un assorbimento più rapido dell’insulina riduce la durata del suo effetto.
Somministrazione dell’insulina
DISPOSITIVI DI SOMMINISTRAZIONE
Siringhe
Sono da preferirsi le tradizionali siringhe insuliniche monouso.
Le siringhe sono disponibili in diversi formati. Si consiglia di utilizzare quelle che permettono di ottenere il dosaggio più accurato delle unità di insulina (per i bambini, quelle con tacche corrispondenti a mezza unità).
Le siringhe monouso non dovrebbero essere riutilizzate più volte (anche se, in alcuni casi, ciò non dà luogo ad incrementi significativi del rischio di infezioni). Il riutilizzo delle siringhe monouso deve essere scoraggiato in caso di insufficienti garanzie igieniche.
La scala del dosaggio dell’insulina deve sempre corrispondere alla concentrazione dell’insulina che si utilizza (le siringhe U100 devono essere utilizzate esclusivamente con insulina a concentrazione U100; dal 1 marzo 2000, in Italia saranno disponibili in Italia soltanto insuline e siringhe di questo formato).
Le siringhe non devono mai essere utilizzate promiscuamente da più soggetti, dato che in tal caso si potrebbero verificare contagi (ad esempio, di epatiti o di AIDS).
I bambini e gli adolescenti che utilizzano penne o microinfusori dovrebbero essere comunque in grado di praticarsi le iniezioni utilizzando la siringa, in modo da poter sopperire ad eventuali guasti o difetti del dispositivo di somministrazione utilizzato abitualmente.
Smaltimento delle siringhe
Le siringhe non devono essere gettate tra i rifiuti comuni.
Appositi punti di raccolta sono generalmente disponibili presso tutte le Farmacie comunali e gli Ospedali.
Alcuni dispositivi (come ad esempio il Safeclip®) permettono di rimuovere l’ago, in modo da impedire che la siringa possa essere riutilizzata.
Una volta che si sono rimossi gli aghi, le siringhe possono essere raccolte in contenitori rigidi (di plastica o di cartone) e possono essere gettate tra i normali rifiuti.
Cateteri sottocutanei permanenti
Questo tipo di cateteri (come ad esempio l’Insuflon®) possono essere inseriti con l’ausilio di una crema topica ad effetto anestetizzante locale, e permettono di evitare il dolore che potrebbe essere provocato da ripetute iniezioni.
Questi cateteri possono essere utilizzati all’inizio della terapia intensiva basata su iniezione plurigiornaliere.
Penne
Rispetto alle siringhe, le penne assicurano una maggiore semplicità e flessibilità d’uso. Essendo basate sull’impiego di cartucce precaricate, non richiedono l’aspirazione dell’insulina dal flacone: il dosaggio viene impostato agendo su una ghiera mobile ed una scala graduata. Le penne possono risultare notevolmente pratiche nei casi in cui ci si debba iniettare l’insulina fuori dall’ambiente domestico (ad esempio a scuola o in vacanza).
Generalmente le penne sono dotate di aghi più corti e sottili rispetto a quelli delle siringhe, e ciò contribuisce a ridurre il dolore nel sito dell’iniezione.
Attualmente sono disponibili sul mercato diversi tipi di penne, prodotte da numerose Case farmaceutiche, ma in alcuni Paesi del mondo la loro reperibilità può essere piuttosto problematica. Nonostante la praticità di questo dispositivo, la sua diffusione è ostacolata dal costo relativamente alto.
La semplicità d’uso delle penne le rende particolarmente indicate per i bambini o per i regimi terapeutici basati su iniezioni multiple di insuline diverse in rapporto reciproco fisso, che non debba essere variato di volta in volta.
Dispositivi automatici
Questi dispositivi nascondono al proprio interno una penna, che pertanto non risulta visibile. Ciò li rende molto indicati per i casi (come ad esempio quelli di bambini molto piccoli) in cui la vista dell’ago può ingenerare un atteggiamento di rifiuto. Un apposito meccanismo provoca la fuoriuscita dell’ago e l’emissione dell’insulina.
Il vantaggio di questi dispositivi è rappresentato dal fatto che l’ago è nascosto alla vista, e che la sua penetrazione nello strato sottocutaneo è molto rapida.
Attualmente sono disponibili dispositivi automatici adatti a specifici tipi di penne.
Iniettori a getto
Un getto di insulina ad alta pressione perfora lo strato superficiale della cute, e permette in tal modo di evitare l’utilizzo di aghi.
Grazie a questa particolarità, gli iniettori a getto sono indicati per quei casi in cui il soggetto nutra una vera e propria fobia nei confronti dell’ago.
I problemi principali sono costituiti dalla variabilità di penetrazione del getto (difficilmente controllabile con precisione), dalla formazione di piccoli ematomi, dalla variabilità dell’assorbimento e, infine, dal costo.
Microinfusori
I microinfusori sono, in pratica, delle pompe miniaturizzate a funzionamento continuo, che tramite un catetere sottocutaneo assicurano il rilascio costante dell’insulina. La loro diffusione è sempre maggiore, ed hanno dimostrato di poter essere utilizzati con successo nei casi di soggetti molto giovani che soffrono di un diabete particolarmente instabile.
L’uso del microinfusore può essere controindicato in caso di scarsa compliance da parte del soggetto, a causa della limitata quantità di insulina depositata nel sottocute e del rischio di chetoacidosi.
Nei microinfusori si possono utilizzare solo insuline od analoghi ad azione rapida.
L’addestramento all’uso del microinfusore deve avere luogo in centri diabetologici che possano vantare una specifica esperienza in proposito, e presso i quali l’accesso del paziente possa essere garantito nell’intero arco della giornata.
Particolari tecniche di iniezione
L’iniezione con siringa può essere praticata con maggiore facilità se si solleva la pelle con un leggero pizzicotto, e si fa penetrare l’ago con un’angolazione compresa tra 45° e 90°.
Il pizzicotto serve ad allontanare lo strato più esterno della pelle dalle fascie muscolari, e ad assicurare che l’insulina non venga iniettata intramuscolo.
Lo strato adiposo sottocutaneo dovrebbe essere più spesso della lunghezza dell’ago. L’uso di aghi particolarmente corti (ad esempio 5 o 8 mm) è indicato nei casi di bambini che non presentino consistenti depositi adiposi sottocutanei.
L’uso della penna richiede una certa attenzione e abilità. Il pistoncino dovrebbe essere tenuto premuto per 5-10 secondi, prima che l’ago venga estratto dalla pelle, in modo da evitare che l’eventuale presenza di bolle d’aria possa ostacolare la completa fuoriuscita dell’insulina.
Quando i bambini possono farsi le iniezioni da sé
È praticamente impossibile identificare un’età precisa a partire dalla quale i bambini possono essere in grado di praticarsi autonomamente le iniezioni.
Più che l’età anagrafica, conta il grado individuale di maturità e di autonomia sviluppato dal soggetto.
Mediamente, molti bambini di circa 10 anni iniziano a collaborare attivamente con gli adulti che praticano loro le iniezioni e, gradualmente, imparano a farle da soli.
I bambini possono essere responsabilizzati dall’adulto che pratica loro le iniezioni (familiare o personale medico) coinvolgendoli nella preparazione del dispositivo di iniezione, o stimolandoli a partecipare attivamente ad una fase dell’iniezione (ad esempio: disinfettare il sito dell’iniezione oppure spingere lo stantuffo della siringa o della penna). In seguito, sotto l’attenta sorveglianza dell’adulto, il bambino potrà iniziare ad eseguire autonomamente tutte le fasi dell’iniezione.
L’associazione con un evento esterno (ad esempio: una gita, un pernottamento a casa di un amico o una vacanza in una colonia estiva per bimbi diabetici) può spesso rappresentare l’inizio della fase in cui il bambino inizia a praticarsi autonomamente le iniezioni.
Non si deve dare per scontato che, una volta che ha iniziato a farsi le iniezioni da solo, il bambino smetta definitivamente di richiedere l’aiuto di un adulto. Questo potrà sempre essere utile (anche se non esplicitamente richiesto) per praticare ad esempio le iniezioni nelle natiche o nelle braccia, che possono presentare difficoltà di esecuzione autonoma.
I familiari e il personale medico devono tenere costantemente sotto controllo lo stato dei tessuti nei siti di iniezione, in modo da prevenire eventuali ipertrofie che ostacolerebbero l’assorbimento dell’insulina. Miscelazione di insuline diverse
Un adeguato schema terapeutico prevede molto spesso l’utilizzo contemporaneo di due diversi tipi di insulina (rapida e lenta). In questi casi, si deve evitare che le insuline rimaste nei flaconi vengano contaminate reciprocamente; in caso contrario, la loro farmacocinetica potrebbe subire consistenti alterazioni. Si consiglia pertanto di osservare le seguenti precauzioni:
L’insulina ad azione rapida (dall’aspetto trasparente) deve essere aspirata nella siringa prima dell’insulina ad azione lenta (dal’aspetto lattiginoso).
Prima di prelevare l’insulina lenta dal flacone, se si notano dei depositi lo si dovrebbe fare ruotare tra le dita per qualche secondo (senza scuoterlo né agitarlo), in modo da distribuire uniformemente la sospensione.
Una volta che sono state miscelate nella siringa, le insuline devono essere iniettate il più presto possibile, in modo da evitare possibili interazioni tra i componenti.
Si sconsiglia di miscelare insuline prodotte da Case farmaceutiche diverse, dato che in tal caso si potrebbero verificare interazioni tra le rispettive soluzioni tampone.
L’insulina protaminica (NPH) e quella ad azione lenta non dovrebbero mai essere miscelate.
L’insulina ad azione rapida può essere miscelata nella stessa siringa all’insulina protaminica (NPH) o a quella lenta.
Schemi insulinici
Nessuna terapia insulinica sostitutiva può raggiungere l’efficacia fisiologica della naturale secrezione ormonale pancreatica.
La scelta dell’idoneo schema insulinico deve essere effettuata sulla base di svariati fattori: età del soggetto, durata del diabete, stile di vita (schema dietetico, esercizio fisico, tipo di attività), obiettivi del controllo glicometabolico e particolari preferenze individuali o familiari.
Nella maggior parte dei pazienti in età pediatrica può essere utile prevedere almeno due somministrazioni giornaliere. Occasionalmente, e in particolar modo durante la fase iniziale di parziale remissione (la cosiddetta “luna di miele”, vedere pagina XX) si potrà raggiungere un soddisfacente controllo glicometabolico anche con una sola iniezione giornaliera.
Molti schemi prevedono l’uso di una proporzione di insulina solubile ad azione rapida, ma nei pazienti più giovani o durante la fase iniziale di parziale remissione si può ottenere un soddisfacente equilibrio glicemico anche utilizzando unicamente insulina ad azione media o lenta.
Ogni terapia insulinica deve essere supportata da un’azione educativa in funzione dell’età del soggetto, della sua maturità e delle particolari esigenze individuali e familiari. Princìpi della terapia insulinica
Lo scopo principale della terapia insulinica è quello di fornire una copertura basale costante nell’arco delle ventiquattro ore.
Per compensare l’effetto iperglicemizzante dei pasti si deve inoltre prevedere la somministrazione di boli prandiali.Schemi insulinici più diffusi
Regime a doppia somministrazione giornaliera di una combinazione di insulina rapida e media (prima di colazione e prima di cena).
Regime a tripla somministrazione giornaliera di una combinazione variabile (rapida + media prima di colazione, rapida prima di pranzo o di cena, media prima di coricarsi).
Regime a boli basali con somministrazione di insulina ad azione rapida prima di ogni pasto (colazione, pranzo e cena), e di insulina ad azione media o lenta prima di coricarsi.
Regime a boli basali con somministrazione di insulina ad azione ultrarapida immediatamente prima di ogni pasto (colazione, pranzo e cena), e di insulina ad azione media o lenta prima di coricarsi ed eventualmente anche prima di colazione.
Regime di somministrazione continua tramite microinfusore, che consiste in una copertura basale con l’aggiunta di boli coincidenti con i pasti.
Attenzione - L’ottimizzazione dello schema insulinico può essere effettuata solo con i riscontri che si possono ricavare da frequenti controlli del livello glicemico.
Dosaggio insulinico
Il dosaggio insulinico necessario varia da soggetto a soggetto, e dato che è influenzato da diversi fattori, non è mai costante. Questo è il motivo per cui la terapia insulinica può richiedere frequenti modifiche dei dosaggi.
I fattori su cui si può basare il calcolo del fabbisogno insulinico sono:
- Età
- Peso
- Grado di sviluppo puberale
- Durata e fase del diabete
- Condizioni dei tessuti sottocutanei nei siti di iniezione
- Apporto nutrizionale e distribuzione dei pasti
- Esercizio fisico
- Attività svolta
- Risultati dei controlli della glicemia e dell’emoglobina glicosilata
- Insorgere di malattie
Indicazioni sul dosaggio:
- Durante la fase di remissione parziale (“luna di miele”), il dosaggio giornaliero è spesso inferiore a 0,5 IU/kg.
- Nella fase prepuberale, al termine della “luna di miele”, si passa generalmente a 0,7-1,0 IU/kg.
- Dalla fase di sviluppo puberale in poi, il fabbisogno passa a circa 1 IU/kg.
Non esistono dosaggi “standard”. La dose corretta di insulina è quella che permette, ad ogni singolo bambino o adolescente, di ottenere il miglior controllo glicometabolico.
Distribuzione del dosaggio insulinico
La distribuzione delle dosi di insulina nell’arco della giornata può presentare sensibili variazioni su scala individuale.
I bambini a cui vengono praticate due iniezioni al giorno richiedono gran parte (circa i 2/3) della quantità di insulina al mattino, ed una quantità inferiore (circa 1/3) nel resto della giornata.
In questo tipo di regime, circa 1/3 dell’insulina può essere del tipo ad azione rapida, e circa 2/3 del tipo ad azione media (questi rapporti cambiano con l’età).
In un regime a boli basali, l’insulina ad azione media da somministrare prima di coricarsi può rappresentare il 30-50% del fabbisogno totale giornaliero. Il 50-70% può essere costituito da insulina ad azione rapida o ultrarapida, suddiviso in 3 o 4 boli preprandiali (quando si utilizza insulina ad azione ultrarapida, la percentuale relativa alla copertura basale può essere maggiore).
Modifiche del dosaggio insulinico
Nel periodo immediatamente successivo alla diagnosi:
È importante illustrare in modo esaustivo la necessità di apportare modifiche graduali al dosaggio insulinico.
Il raggiungimento di un buon controllo glicemico può richiedere continue modifiche del dosaggio insulinico.
Se non è possibile effettuare frequenti test della glicemia, si devono almeno effettuare i test delle urine (glicosuria e acetonuria), dai quali si possono comunque ricavare indicazioni molto utili.
Ulteriori modifiche del dosaggio insulinico
In un regime a doppia somministrazione giornaliera, le modifiche del dosaggio devono tenere conto del profilo glicemico tipico, rilevato nell’arco di più giorni e basato sulla risposta glicemica all’assunzione di alimenti e all’esercizio fisico.
In un regime a boli basali, il dosaggio può essere calcolato in base all’apporto calorico dei cibi che si prevede di assumere e all’attuale livello della glicemia.
Il personale sanitario deve illustrare al soggetto e ai suoi familiari tutti i vari aspetti della terapia insulinica, oltre che l’importanza delle modifiche dei dosaggi. Questo risultato può essere ottenuto più facilmente programmando visite ad intervalli regolari, durante le quali si possono valutare insieme i risultati raggiunti e si possono definire, di comune accordo, le strategie volte ad ottenere il miglior controllo glicometabolico. Attenzione:
Nel caso in cui si riscontrino elevati livelli di glicemia al risveglio, si deve aumentare il dosaggio dell’insulina ad azione lenta o media da somministrare prima di cena o prima di coricarsi.
(L’effettuazione di un test della glicemia nel corso della notte può garantire che questo aumento del dosaggio non induca ipoglicemia notturna).Nel caso in cui si riscontrino elevati livelli di glicemia nel corso della mattinata, si deve aumentare il dosaggio dell’insulina ad azione rapida o ultrarapida da somministrare prima di colazione.
Nel caso in cui si riscontrino elevati livelli di glicemia nel tardo pomeriggio, si deve aumentare il dosaggio dell’in-su-li-na ad azione lenta o media da somministrare prima di colazione, oppure, in un regime a boli basali, il dosaggio del bolo di insulina ad azione rapida o ultrarapida da somministrare prima di cena.
Nel caso in cui si riscontrino elevati livelli di glicemia prima di coricarsi, si deve aumentare il dosaggio dell’in-su-li-na ad azione rapida o ultrarapida da somministrare prima di cena.
Si consideri inoltre che:
Il verificarsi di episodi di ipoglicemia, apparentemente non attribuibili ad alcuna causa precisa, richiede una riconsiderazione dello schema insulinico.
La compensazione delle iperglicemie o delle ipoglicemie che si possono verificare in occasione di malattie, richiede accorgimenti particolari.
Eventuali modifiche nello stile di vita (come ad esempio inizio di cicli di attività fisica, o variazioni dell’abituale schema alimentare) possono richiedere una rivalutazione dello schema insulinico.
Eventi particolari, come ad esempio viaggi, vacanze, gite scolastiche ed altro ancora, richiedono solitamente una maggiore frequenza dei controlli glicemici e dei conseguenti riaggiustamenti del dosaggio insulinico.
Per fare in modo che i soggetti e i loro familiari acquisiscano la necessaria capacità di variare lo schema insulinico, si dovrebbe poter fornire un supporto telefonico sull’arco delle ventiquattro ore da parte di personale specializzato in diabetologia pediatrica. In questo modo si potrebbe assistere adeguatamente i soggetti non solo per quanto riguarda l’autocon-trol-lo quotidiano, ma anche in quelle occasioni (come ad esempio l’insorgere di malattie che compromettono l’equilibrio glicometabolico), nelle quali un supporto medico competente può essere di particolare utilità. In questo modo si può inoltre prevenire un eventuale ricovero ospedaliero.
Fenomeno dell’iperglicemia al risveglio (effetto alba)
Il livello della glicemia tende ad alzarsi nelle prime ore del mattino (solitamente, dopo le 05:00), secondo quello che viene definito “fenomeno dell’iperglicemia al risveglio” (o “Dawn Phenomenon”). Nei soggetti non diabetici (anch’essi interessati), questo fenomeno si manifesta in abbinamento all’aumento della secrezione dell’ormone della crescita, che si verifica durante la notte, all’aumento della resistenza all’insulina e all’aumento della produzione di glucosio da parte del fegato. Questi meccanismi sono notevolmente più evidenti durante la pubertà.
Nei soggetti affetti da diabete di tipo 1 insulinodipendente, questo fenomeno è ulteriormente accentuato dalla diminuzione del livello di insulina in circolo. Alcuni studi recenti sembrano non confermare la tesi (conosciuta come “effetto Somogyi”) secondo la quale l’aumento del livello del glucosio nel sangue sarebbe principalmente dovuto agli ormoni della controregolazione.
La compensazione di queste iperglicemie ricorrenti richiede un adeguamento dello schema insulinico, che deve soddisfare il particolare fabbisogno che si verifica al termine della notte e prima del risveglio. Per esempio si può:
Somministrare insulina ad azione lenta immediatamente prima di coricarsi.
Utilizzare alla sera un’insulina ad azione più prolungata nel tempo.
Passare al trattamento con microinfusore, che garantisce una copertura costante anche durante il sonno.
Per le Linee Guida ISPAD vedi anche:
- Riepilogo delle principali raccomandazioni
- L'alimentazione
- L'adolescenza
- Diabete e malattie
- Gestione del paziente ambulatoriale
- La cura del bambino diabetico che debba sottoporsi ad intervento chirurgico o a digiuno
- L'educazione
- Patologie associate e altre complicanze
- Definizione, epidemiologia, e classificazione del diabete mellito
- La chetoacidosi diabetica
- L'ipoglicemia
Tradotto dalla 4a bozza (4.12.99) delle linee guida sull'Insulina, della ISPAD - International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
Traduzione di Fiorenzo Forza, con la supervisione del dott. Marco SonginiData ultimo aggiornamento: Ven, 25 Febbraio 2000 6:30:00
URL:http://www.progettodiabete.org/expert/e1_106.html
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