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Diabete giovanile e struttura di personalità: correlati psicologici e approccio cognitivo comportamentale Dott. Gennaro Esposito
Neurologo
Gli aspetti psicologici dei soggetti affetti da Diabete Mellito giovanile sono stati oggetto di approfonditi studi, sulla base di importanti fattori: in primo luogo il diabete è una malattia cronica ad alta frequenza; è la più comune malattia endocrina nei bambini; coinvolge tutta la famiglia nell'adattamento alle restrizioni alimentari ed agli schemi di cura; presenta numerose e gravi complicanze mediche. Gli aspetti di maggiore interesse che si ritrovano nella letteratura scientifica dell'argomento sono:
a) il ruolo dei fattori psicologici sull'inizio della malattia; b) l'influenza dell'ambiente psico-sociale sul decorso della malattia; c) le risposte immediate e l'adattamento psicologico a lungo termine del soggetto diabetico dopo l'insorgenza della malattia Per quanto attiene al primo punto (a) si sono sviluppati due filoni di ricerca: l'uno che considera il diabete una malattia psico-somatica; l'altro che sottolinea l'importanza, nelle fasi iniziali della malattia, di situazioni stressanti o di avvenimenti vitali di perdita che sarebbero fattori precipitanti in soggetti predisposti.
Al momento sembra che la prima teoria non trovi molti consensi, così come la personalità "specifica" diabetica, individuata e descritta da Menninger nel 1935 e Dunhar nel 1943. Allo stesso modo non è possibile, al momento, confermare l'ipotesi della correlazione "eventi stressanti-inizio della malattia" come affermato da Stein e Charles.
L'attenzione dei ricercatori si è invece spostata sullo studio dei rapporti tra fattori psico-sociali ed evoluzione della malattia.
Per quanto attiene al terzo punto (c) non è stato ancora stabilito se vi sia o meno una maggiore frequenza di fenomeni psico-patologici nei diabetici, rispetto ai non-diabetici, nonché se i frequenti disturbi emotivi riscontrati nei diabetici in "cattivo controllo metabolico" rispetto a quelli in "buon controllo" siano causa o conseguenza dello scompenso glicometabolico.
Il presente lavoro è stato realizzato nel corso di uno studio multicentrico condotto presso quattro Centri Antidiabetici della Provincia di Napoli, nel periodo compreso tra Gennaio e Dicembre 1993, e ha avuto lo scopo di indagare sugli aspetti della struttura di personalità dei soggetti diabetici, comparati ad un gruppo di controllo, nonché di verificare la eventuale presenza di sintomi specifici come l'ansia e la depressione, e proporre un approccio cognitivo-comportamentale più adatto per questo tipo di pazienti.
Abbiamo esaminato un campione di 40 soggetti affetti da Diabete Mellito insulino dipendente, scelti tra i pazienti dei Centri Antidiabetici della Associazione Italiana Diabete della Provincia di Napoli.
L'età media dell'insorgenza della malattia era di 21+-4 anni. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad indagini cliniche e strumentali atte a valutare l'eventuale presenza di complicanze. La durata della malattia era di 3,5+-1,5 anni. Il parametro per definire quali pazienti fossero in "buon o cattivo" controllo era rappresentato dai valori di emoglobina glicosilata (range normale 4,6-6,8%).
I dati relativi al sesso, all'età, al grado di istruzione, allo stato civile ed alla occupazione dei soggetti sono riportati nella tabella 1. Il gruppo controllo è stato reclutato tra i collaboratori ed i loro familiari dei Centri Antidiabetici sopracitati, ed è stato strettamente comparabile al campione in esame.
TABELLA 1
Composizione della casistica secondo sesso, età, stato civile, grado d'istruzione e condizione professionale (valori assoluti ed in percentuale)Caratteristica Campione diabetici Campione controllo Maschi 25 (62,5%) 24 (60,0%) Femmine 15 (37,5%) 16 (40,0%) 10-20 anni 24 (60%) 23 (57,5%) 20-30 anni 16 (40%) 17 (42,5%) coniugati 7 (17,5%) 8 (20%) scuola elementare 2 (5,%) 3 (7,5%) scuola media inf. 16 (40%) 17 (42,5%) scuola media sup. 22 (55%) 20 (50%) studente 12 (30%) 12 (30%) disoccupato 9 (22,5%) 8 (20%) casalinga 6 (15%) 6 (15%) operaio 5 (12,5%) 6 (15%) impiegato 8 (20%) 8 (20%) Gli strumenti di indagine impiegati in questo lavoro sono stati i seguenti:
All'intervista semistrutturata sono emrsi i seguenti dati:
1) Intervista semistrutturata (solo per il campionedi diabetici) volta a raccogliere i ati socio-anagrafici, l'assetto emotivo familiare, la relazione individuale e familiare alla diagnosi, i livelli di conoscenza della malattia, il suo decorso (numero di episodi di ipo- ed iper- glicemia), la presenza eventuale di complicanze, l'atteggiamento nell'osservanza delle prescrizioni alimentari e dell'insulino terapia, e l'atteggiamento verso il matrimonio e la procreazione; 2) TEST DI RORSCHACH (interpretazione sec. Scuola Romana Rorschach) per lo studio della personalità; 3) SELF-RATING ANXIETY SCALE (S.A.S.) di W.W.K.Zung, al fine di valutare l'ansia come entità clinica attraverso la misurazione oggettiva delle informazioni provenienti unicamente dal soggetto; 4) SELF-RATING DEPRESSION SCALE (S.D.S.) di W.W.K.Zung, al fine di valutare la depressione secondo i principi del precedente test. Per entrambe le scale abbiamo considerato, per ogni item, i punteggi più elevati (valori 3 e 4).
- buona conoscenza della malattia nel 64% dei casi, discreta nel 21% dei casi, scarsa nel 15%; - "buon" decorso della malattia nel 58% dei casi, frequenti episodi ipo- ed iper- glicemici nel 35% dei casi, uno o più episodi di coma nel 7% dei casi; - assenza di complicanze legate al diabete nel 93% dei casi; solo in 4 soggetti sono stati riscontrati segni di neuropatia somatica; - reazione emotiva alla diagnosi: il 50% dei soggetti ha presentato una reazione emotiva in tempi brevi, il 4% dei pazienti presentava elaborazione emotiva in atto; - l'adattamento emotivo individuale verso la malattia è stato buono nel 45% dei casi, non buono nel 55% dei casi; - l'adattamento emotivo familiare verso la malattia è stato buono nel 65% dei casi, non buono nel 35% dei casi (in 3 casi è stata osservata ostilità nei confronti della malattia); - l'atteggiamento verso la dieta è stato scrupoloso nel 38% dei casi, abbastanza ordinato nel 7%, e disordinato nel 55% dei casi; - l'atteggiamento verso la terapia insulinica è stato scrupoloso nel 50% dei casi, abbastanza ordinato nel 4%, e disordinato nel 46%; - l'atteggiamento verso il matrimonio: positivo nel 65% dei casi, negativo nel restante 35%; - ansia dichiarata: il 50% dei soggetti ha dichiarato di sentirsi ansioso (di questi 15 per la loro condizione di malati, 5 indipendentemente da questa); - depressione dichiarata (sentimenti di tristezza, ridotto tono dell'umore, ridotta iniziativa, pensiero negativo): il 20% dei soggetti si dichiarava depresso (di cui 5 per la condizione di malattia, 3 indipendentemente da questa). L'analisi del Test di Rorschach ha evidenziato una differenza significativa tra i diabetici ed il gruppo di controllo in quasi tutti i parametri (localizzazioni, determinanti, contenuti, numero di risposte totali, tempi di reazione e percentuale di risposte volgari). Non si è riscontrata invece una differenza statisticamente significativa di forma buona e di determinanti di chiaroscuro. Infine non si sono riscontrate differenze significative tra le percentuali di contenuti Anat, né tra le risposte originali dei due gruppi campione esaminati.
Non si sono evidenziate differenze statisticamente significative nella distribuzione dei soggetti nelle 4 categorie considerate (ambieguali, extratensivi, introversivi e coartato-coartativi) rispetto al Tipo di Vita Interiore, mentre si è visto che il gruppo dei diabetici ha espresso un maggior numero di risposte di shock e di rifiuto delle tavole e manifestava una minore reattività alle stimolazioni ambientali, con aumentati tempi di reazione delle risposte e maggior presenza di stereotipie di contenuti e di processi ideativi (R, TMR, Dd%, A%, V%, F e F+%).
Le differenti modalità sul piano dei processi ideativi hanno un corrispettivo affettivo: nel nostro campione di diabetici, infatti notiamo una gamma di modalità espressive dell'emozione, maggiore rigidità e controllo nell'espressione degli affetti, minore "labilità emotiva", nel senso di minore rischio di "esplosione affettiva", ma anche una minore capacità introspettiva, creativa ed una minore ricerca di contatti interpersonali.
Alle scale di autovalutazione dell'ansia (S.A.S.) e della depressione (S.D.S.) abbiamo evidenziato differenze significative tra i due gruppi, nel senso che il campione dei diabetici mostrava livelli più elevati di ansia e di depressione rispetto ai controlli, con indici, comunque, sempre al di sotto dei livelli patologici.
Alla S.D.S. abbiamo riscontrato che il 20% dei diabetici presentava punteggi più elevati all'item relativo ai cambiamenti nelle abitudini alimentari.
Nonostante i limiti imposti dall'esiguità della nostra casistica, i valori ottenuti dall'analisi del Test di Rorschach non assumono caratteristiche tali da poter essere riferiti a precise entità cliniche, per cui possiamo certamente affermare che i nostri risultati permettono di escludere l'esistenza di una personalità diabetica specifica, mentre evidenziano una minore plasticità comportamentale ed emozionale del gruppo di diabetici esaminati. Inoltre questi presentano livelli significativamente più elevati di ansia al S.A.S.
Possiamo quindi affermare che nei diabetici tipo I non emerge una struttura di personalità specifica, ma un profilo psicologico presumibilmente influenzato dalla condizione di malattia, e che tali pazienti risultano a livelli di ansia maggiori rispetto ai controlli normali.
Sulla base dei risultati ottenuti, la presenza di maggiori livelli di depressione nei diabetici rimane dubbia. I nostri dati indicano che il campione di soggetti diabetici presenta un'ansia espressa soprattutto con preoccupazioni ipocondriache e somatiche, in quanto dal Rorschach emerge anche un aumento, in percentuale, del numero di risposte anatomiche rispetto al gruppo di controllo.
Sulla base dei dati emersi da questo studio è stato possibile delineare una strategia generale di intervento cognitivo-comportamentale, per dimostrare che l'associazione psicoterapia-terapia insulinica nel paziente diabetico giovane dà maggiori risultati rispetto alla sola terapia insulinica.
Nella nostra esperienza annuale di medici terapeuti abbiamo constatato che le modalità cognitivo-comportamentali basate sul Role-Playing, sul Rinforzo e Autorinforzo, nonché sul Training Assertivo e sulla Ristrutturazione Cognitiva con l'uso del diario personale, hanno ottenuto un discreto successo sul cosiddetto "buon controllo metabolico" del paziente diabetico tipo I.
L'obiettivo minimo della terapia cognitivo-comportamentale del soggetto diabetico è stato rappresentato dalla riduzione degli stati ansiosi associati o conseguenti alla malattia, e relativi sintomi somatici, nonché dalla modificazione di tutti quei comportamenti legati alle precedenti abitudini alimentari che risultavano lesivi, a lungo andare, alla salute generale del soggetto. Presso i nostri Centri Antidiabetici tale approccio psicoterapeutico di sostegno comportamentale è stato possibile attuarlo solo su una minima percentuale di soggetti equivalente a 8 soggetti su 40 selezionati per lo studio.
Le modalità di approccio sono consistite in sedute individuali di 40 minuti ciascuna, con una frequenza di una seduta ogni 15 giorni, seguite da sedute di gruppo svolte una volta al mese, per un periodo di 6 mesi. Per ogni singolo paziente è stato svolto un adeguato assessment cognitivo-comportamentale, sulla base di un contratto terapeutico che indicava gli obiettivi da raggiungere e la strategia scelta a tal fine.
I risultati a 6 mesi si sono mostrati incoraggianti per quel che riguarda il "buon controllo" del soggetto, soprattutto per quanto attiene al grado di accettazione e di tolleranza psicologica della propria condizione di diabetico. La modificazione dell'atteggiamento negativo dei soggetti nei confronti del proprio "sentirsi malati", ottenuta nel corso del Training Assrtivo, con l'uso di massicce dosi di rinforzo e di auto-rinforzo, ha molto giovato anche all'equilibrio metabolico, ripristinando in molti casi i valori della glicemia e degli altri indici metabolici implicati nella malattia diabetica. Nel corso delle sedute individuali, inoltre, è stata data molta importanza all'espressione dell'emotività e dei sentimenti del soggetto, soprattutto di quelli aggressivi e negativi, onde instaurare uno stato di benessere e ricavare più soddisfazione dalla propria vita (visualizzazioni guidate, modeling, role-playing).
Per 3 soggetti diabetici che presentavano obesità associata, abbiamo avviato un programma comportamentale specifico basato sui seguenti punti: a) registrazione dell'ambiente in cui si mangia; b) rilevazione del peso una volta alla settimana; c) consumare ogni tipo di cibo da seduti, con rispetto della relativa quantità; d) i cibi da consumare devono essere tenuti solo in cucina o nella stanza da pranzo; e) evitare di fare altre attività quando si mangia (es. guardare la televisione o leggere); f) non mettere vassoi o pentole sul tavolo, ma porre il cibo stabilito direttamente nel piatto; g) utilizzare piatti piccoli; h) sparecchiare subito dopo il pranzo; i) imparare a mangiare con più calma e lentamente.
Inoltre abbiamo addestrato i soggetti a darsi delle autoricompense, sulla base di liste di attività piacevoli da usare come rinforzo per comportamenti alimentari adattivi, e liste di conseguenze negative relative all'essere grasso ed al patire di complicanze del diabete. Il programma comprendeva inoltre il controllo degli stimoli esterni all'ambiente in cui si vive (bar, ristoranti, inviti a cena), proposte comportamentali sull'attività fisica (scelta dello sport preferito, partecipazione alle gare di atletica organizzate dai nostri Centri, ecc.), proposte comportamentali sulle proprie fasi negative ("sono diverso dagli altri, ho sempre fame e gli altri no!", etc.), proposta di auto-osservazione del comportamento alimentare e della dieta con l'uso di una scheda settimanale nella quale il soggetto annota i cibi da consumare pasto per pasto, osservando le quantità stabilite dal diabetologo e facendo eventuali osservazioni (Self-monitoring o Self-observation).
I risultati a 6 mesi sono stati incoraggianti ed i soggetti hanno potuto raggiungere l'obiettivo minimo previsto, rappresentato dalla riduzione del peso corporeo del 15% di quello iniziale, e da un buon compenso glicemico e metabolico generale.
(Tratto da: Psicologia Sociale, Centro Studi Psico Sociali, Roma, 1995, 1/2, p.27-29)
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