Sollievo per due piaghe da decubito ai talloni

Vi raccomandiamo, prima di procedere nella consultazione, di leggere le avvertenze.

Il 15 Novembre 2002 Gabriele S. scrive:
Sono diabetico dal 1970 ed insulino dipendente dal 1980. Nel corso degli anni stato operato al cuore di bypass per tre volte e per cinque volte alla gamba per arteriopatia agli arti inferiori. In seguito alla penultima di queste operazioni, a gennaio del 2002, ho avuto un infarto. Dopo 1 mese di rianimazione mi sono ritrovato con due piaghe da decubito ai talloni. Ho cercato di controllare il dolore ai piedi con "Durogesic da 500 microgrammi" e con gocce di Contromal ma senza nessun effetto sopratutto la notte.
C'è qualche farmaco che mi possa dare un pò di sollievo? (premetto che non cammino più perchè non riesco ad appoggiare il piede ed anche perchè i muscoli delle gambe sono atrofizzati in seguito all'immobilità post-infartuale).

Risponde il dott. Fabio Baccetti, diabetologo:
In base a quello che riferisce è presumibile supporre che le ulcere che lei presenta ai talloni si sono sviluppate inizialmente per un problema di decubito ma che in seguito sono perdurate i quanto l’afflusso di sangue in quelle zone è carente. Questa mia ipotesi sembra essere confermata dalla sua anamnesi vasculopatica e dalla terapia antiaggregante piastrinica e anticoagulante che sta assumendo e che mi sembra perfettamente adeguata alla situazione. In poche parole lei ha una situazione di ischemia periferica che impedisce la normale ricrescita tissutale; questa situazione di carente afflusso di sangue arterioso inoltre le provoca anche i forti dolori che riferisce che a stento sono attenuati dalla pesante terapia che lei sta assumendo (Tramadolo, agonista di sintesi degli oppiacei e Fentanil, oppiaceo). Purtroppo il dolore ischemico è l’incubo di ogni medico perché difficilmente trattabile e comunque sempre con risultati frustranti. In ogni caso come primo provvedimento consulterei i colleghi anestesisti della terapia antalgica della sua città per valutare la possibilità di impiantare un sondino peridurale che inietti mediante pompa in continuo sostanze analgesiche. In pratica si tratta di posizionare un piccolo tubicino in silicone o altro materiale simile direttamente nella parte terminale della colonna vertebrale che viene poi collegato ad una pompa che inietta in continuo oppure ad intervalli predefiniti sostanze analgesiche a livello del midollo spinale bloccando in questo modo la propagazione del dolore, mediante l’attivazione di fibre nervose che bloccano fibre nervose vicine che sono deputate alla trasmissione della sensazione dolorosa al cervello e quindi la sua percezione. I vantaggi di questa soluzione sono soprattutto dovuti alla notevole riduzione degli effetti collaterali in quanto i dosaggi delle sostanze analgesiche necessari all’esplicazione dell’azione analgesica sono inferiori a quelli necessari quando si usa la via transdermica oppure quella orale. L’alternativa che le potrebbero proporre i colleghi della terapia antalgica è invece sempre il posizionamento di un sondino peridurale che però è collegato ad uno stimolatore elettrico; in questo caso invece dell’iniezione di sostanze analgesiche sul midollo spinale il midollo spinale è stimolato elettricamente ma lo scopo è lo stesso dell’altro sistema: impedire la diffusione della sensazione dolorosa ai centri corticali e quindi la sua percezione. Questo secondo sistema, pur comportando l’assoluta assenza di effetti collaterali in quanto non si iniettano farmaci, comporta una procedura di impianto più complicata e macchinosa ed inoltre non sempre funziona nel dolore ischemico anche se addirittura ci sono evidenze, tratte però da piccoli studi è bene precisare, che mostrano come questa stimolazione elettrica possa facilitare la riparazione tissutale e quindi la guarigione delle ulcere.
Come dicevo prima la terapia farmacologia anti ischemica è perfettamente adeguata alla situazione; l’unica cosa che mi sento di suggerire in questo caso, complementarmente a questa è eventualmente un ciclo di terapia con Alprostadil per via endovenosa; questo farmaco ha molteplici azioni sul letto vascolare fra cui stimolare la vasodilatazione del microcircolo e la diminuzione dell’aggregazione piastrinica. Questa terapia si effettua per via endovenosa per 5 gg alla settimana (l’infusione deve durare circa 2,5 h per volta) per 4 settimane; le evidenze dicono che sicuramente ha azione sul dolore mentre sulla riparazione tissutale i dati sono discordanti. Questo tipo di terapia necessita poi di richiami periodici perché il suo effetto è temporaneo.
Dal punto di vista chirurgico credo che i colleghi che la stanno curando abbiano già esplorato la possibilità di effettuare un altro intervento di rivascolarizzazione che se possibile consiglio caldamente, magari seguita da un ciclo di terapia iperbarica. Se tutte le procedure che ho suggerito non dovessero avere successo si può pensare ad effettuare la simpaticectomia chirurgica dei gangli periferici che può essere chirurgica oppure effettuata mediante alcoolizzazione degli stessi. Questa procedura si basa su un razionale molto semplice: il Sistema Nervoso Simpatico è quella parte di Sistema Nervoso Periferico che controlla il tono vasale periferico cioè che regola la maggiore o minore apertura dei vasi, e di conseguenza i valori di Pressione Arteriosa, in base alle varie situazioni ambientali in cui ci troviamo. Lo stesso Sistema Simpatico risente però della concentrazione ematica delle catecolamine, quei neurotrasmettitori che sono liberati dalle terminazioni nervose e dal Surrene in situazioni di stress come appunto la presenza di dolore cronico. Perciò l’aumento di queste sostanze comporta una maggiore attività del Simpatico e quindi una maggiore vasocostrizione periferica anche in quelle zone dove invece sarebbe necessario avere invece la massima vasodilatazione. Quindi capisce come invece l’eliminazione di questa parte di questi nervi dovrebbe comportare un immediato aumento del flusso sanguigno al piede a causa della massiva dilatazione dei vasi; in ogni caso questo non è sempre vero perché i vasi periferici in questa situazione sono già massimamente dilatati dalla presenza dell’ischemia che per così dire sopraffa l’effetto costrittore del tono simpatico. La procedura può perciò almeno inizialmente dare un sollievo temporaneo ma è probabile che dopo qualche mese tenda ad attenuarsi per poi scomparire del tutto senza che poi sia possibile effettuare nessun altro tipo di intervento o procedura.

Data ultimo aggiornamento: Mercoledì, 27 Novembre 2002 6:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/2002/e2_01661.html