Neuropatia autonomica e frequenza cardiaca
Vi raccomandiamo, prima di procedere nella consultazione, di leggere le avvertenze.
Il 2 Novembre 2002 Gabriella N. scrive:
Sono diabetica da sette anni, e mi è stata riscontrata una neuropatia autonomica, in quanto la mia frequenza cardiaca è costantemente di 120 battiti al minuto circa. Dovrei prendere un farmaco chiamato Neurotin 300 compresse. Va bene? Sono a rischio infarto? Potrei non avvertirlo? Potrò continuare a condurre una vita normale? Facendo scendere la Hb glicosilata da 7.6 a 6 potrei risolvere il problema? E' vero che oggi i diabetici di tipo 1 hanno una prospettiva di vita di 35 anni dall'insorgere della malattia? E infine che probabilià ho di finire in dialisi?Risponde il dott. Fabio Baccetti, diabetologo:
La domanda che ci pone è talmente complessa ed articolata che sicuramente solo un trattato di Diabetologica potrebbe darle una spiegazione esauriente; cercherò perciò di essere sintetico ma di darle allo stesso tempo le spiegazioni che chiede. Partiamo dalla prima domanda: Le è stata fatta diagnosi di Neuropatia Autonomica: cosa è questa patologia? Il Diabete Mellito essendo una malattia cronica che dura cioè tutta la vita comporta alla lunga in presenza magari anche di altri fattori di rischio dello sviluppo delle sue complicanze fra cui proprio la Neuropatia, cioè l’interessamento dei nervi periferici. Il Sistema Nervoso Periferico si divide in due grossi versanti, quello somatico o di relazione cioè l’insieme dei nervi motori e sensitivi che ci permettono di muoverci, e di sentire il dolore, il caldo ed il freddo, le caratteristiche di cosa stiamo toccando, la vibrazione, la posizione in cui siamo nello spazio, ecc… L’altro versante è quello autonomico o vegetativo cioè l’insieme di fibre nervose che controllano e regolano tutte quelle funzioni fisiologiche sulle quali volontariamente non riusciamo ad influire come la Pressione Arteriosa, la Frequenza Cardiaca, la Frequenza Respiratoria, la Sudorazione, la motilità gastrointestinale ed urinaria, ecc… insomma quell’insieme di funzioni che vengono finemente regolate in base all’ambiente o alla situazione in cui ci troviamo. La presenza di Neuropatia Autonomica (immagino che la diagnosi non sia stata fatta esclusivamente sul riscontro di una frequenza cardiaca elevata ma sulla base dei cosiddetti Tests Autonomici e magari sull’analisi spettrale del Holter elettrocardiografico delle 24 h) comporta quindi che queste funzioni non siano più regolate così finemente e che quindi si abbiamo quelle manifestazioni cliniche come Lei ci riferisce. Ora lei mi chiede della terapia e qua entriamo in un campo spinoso, molto spinoso, perché ad oggi terapie efficaci e realmente basate su forti evidenze non ci sono ad esclusione del buon controllo metabolico (cioè HbA1c inferiore a 7,5%, meglio 7%) che comunque può essere efficace nel prevenire lo sviluppo della Neuropatia Autonomica o magari nel rallentarne l’evoluzione una volta che si è realizzata ma non certo nel farla sparire. Fra l’altro ci sono evidenze che mostrano come anche dopo trapianto di rene-pamcreas o pancreas isolato e quindi del ritorno alla completa insulino-indipendenza la Neuropatia Autonomica si attenui ma certo non regredisce del tutto facendo così venire il forte sospetto a più di un medico che alla base della stessa non ci sia tanto od esclusivamente il danno che l’iperglicemia provocherebbe sulla fibra nervosa autonomica ma magari altri meccanismi, forse addirittura di tipo autoimmune. Dal punto di vista farmacologico poi negli anni passati sono stati sperimentati ed usati numerosi farmaci ma nessuno si è dimostrato in grado di controbattere efficacemente alla Neuropatia Autonomica; ultimi della serie le sostanze antiossidanti che pur essendo utili in presenza di Neuropatia Somatica sembrano non aver nessuna efficacia sulla Neuropatia Autonomica. A Lei è stato prescritto il Gabapentin, un ottimo farmaco, derivato dalla terapia per l’epilessia che nel paziente diabetico ha la sua indicazione primaria nel trattamento del dolore cronico neuropatico per tutta una serie di sue caratteristiche farmacologiche di cui fra l’altro ancora non si sa molto. A mia conoscenza, e comunque certamente non è compresa nell’indicazioni per le quali il farmaco è stato licenziato in Italia, non è un farmaco indicato in questo tipo di patologia anche se credo che il collega glielo abbia consigliato con lo scopo di sfruttare la sua caratteristica di stabilizzante di membrana e quindi alla stregua di un normale farmaco antiaritmico. L’altra domanda che ci pone è quella sul rischio di infarto: qua è bene fare un po’ di chiarezza. Con certezza si sa da molti anni che il paziente diabetico è soggetto ad andare incontro allo sviluppo di infarto senza la classica sintomatologia anginosa ma magari con quei segni clinici che vengono detti equivalenti anginosi, magari sensazione di non aver digerito che si prolunga per giorni, oppure strani dolori articolari alle spalle ed alle braccia, ecc… e questo perché avendo il paziente diabetico in questi casi la Neuropatia Somatica non avverte le sensazioni dolorose classiche dell’angina. Ciò che invece per anni è stato preso come vangelo da molti di noi ma che recentemente è stato smentito o almeno non più così dato per certo è l’ipotesi che il paziente diabetico con Neuropatia Autonomica vada più facilmente incontro alla cosiddetta morte improvvisa per lo svilupparsi di aritmie cardiache gravi. Come dicevo questa ipotesi negli ultimi anni è stata contestata in base ai dati epidemiologici raccolti da più parti e oggi non si è più così certi che questa ipotesi sia così vera ed assoluta come si pensava prima. Lo stesso si può affermare sulla domanda che pone riguardo alla spettanza di vita di un paziente diabetico: alla luce di grandi studi condotti negli anni passati si sono stilate delle statistiche che dicevano che in media il paziente diabetico aveva una certa spettanza di vita. Ora queste sono statiche che certamente non possono adeguarsi ad ognuno dei pazienti e comunque questi dati sono un po’ vecchiotti e certamente stilati quando ad esempio non erano presenti alcuni farmaci o comunque quando ad esempio la terapia iniettiva intensiva (almeno 3-4 iniezioni al giorno di insulina o analogo rapido più intermedia) non era così diffusa ed utilizzata da tutti; e poi oggi abbiamo a nostra disposizione nuovi farmaci come l’analogo ad azione intermedia Glargine oppure il microinfusore che sicuramente aiutano il paziente diabetico tipo 1 ad avere glicemie più vicine alla norma e quindi ad avere una qualità della vita migliore. Lo stesso vale per il discorso della dialisi: se un paziente diabetico di tipo 1 sviluppa Microalbuminuria (cioè superiore a 30 mg/24 h oppure 20 ug/min) esso si può ritenere nello stadio di cosedetta Nefropatia Incipiente e nel 80% dei casi senza nessun intervento il paziente avrà un aumento del 10-20% annuo nell’escrezione di albumina fino ad arrivare in 10-15 aa allo stadio di Nefropatia e contemporaneo sviluppo di Ipertensione Arteriosa (presenza di Albuminuria franca e cioè escrezione urinaria superiore a 300 mg/24 h oppure 200 ug/min). Da questo momento in poi sempre senza nessun tipo di intervento si va alla dialisi nel 50% dei casi in 10 aa e nel 75% in 20 aa. Però in questi ultimi anni si è assistito ad un deciso calo dei paziente diabetici di tipo 1 che vanno in dialisi proprio per il miglioramento del compenso metabolico e dell’uso in presenza di Microalbuminuria di Ace-Inibitori, farmaco antiipertensivo anche in assenza di valori pressori elevati; per inciso è aumentato il numero di pazienti tipo 2, qualli non insulino-dipendenti, proprio perché con le nuove terapia è aumentata notevolmente la loro spettanza di vita.
Per concludere cara Gabriella, per prima cosa, cercherei di capire se davvero Lei ha la Neuropatia Autonomica e se questa è davvero la responsabile dell’elevata Frequenza Cardiaca oppure se ho un’altra causa; in caso affermativo, ristabilisca un buon controllo metabolico e ritorni a parlare con il suo diabetologo riguardo all’uso del Gabapentin suggerendo magari l’uso di un antiaritmico. In presenza poi di Microalbuminuria inizierei ad assumere senza indugio l’Ace-Inibitore, associato ad altri farmaci antiipertensivi se i valori pressori non fossero quelli consigliati per il paziente diabetico (130/8 mmHg).
Data ultimo aggiornamento: Lunedì, 18 Novembre 2002 6:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/2002/e2_01623.html