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Domande agli esperti Vi raccomandiamo, prima di procedere nella consultazione, di leggere le avvertenze.
Il 24 Ottobre 2000 Sergio B. scrive:
Chiedo cortesemente notizie in merito al trattamento del dolore neuropatico agli arti inferiori di sostanze tipo Memantine, Gabapentin, Nicotinamide o altri. In particolare vorrei sapere se esiste qualcosa in grado di alleviare seriamente i forti dolori insorti negli ultimi tre mesi, la formulazione, l'eventuale disponibilità. Ho 59 anni, affetto da diabete da 15.Risponde il dott. Fabio Baccetti, medico chirurgo:
Prima di darle una risposta vorrei fare una piccola premessa. Nella sua richiesta di consulenza si legge che è diabetico da circa 15aa, e che da circa 3 mesi è affetto da dolori agli arti inferiori; ci chiede poi informazioni relative al trattamento del dolore neuropatico. Da ciò presumo che già le abbiano fatto una diagnosi differenziale di tali dolori ed abbiano escluso un’eziologia vascolare (Vasculopatia periferica), una compressione midollare (lombosciatalgia) e qualunque altra causa di dolore agli arti inferiori. Quindi nella mia risposta darò per scontato che sia stata imputata alla Neuropatia Diabetica la causa dei suoi dolori.
La Neuropatia Diabetica, è una complicanza riscontrabile frequentemente nel paziente diabetico; è causata dall’iperglicemia cronica che lede la mielina, il rivestimento dei nervi, che serve a rendere più veloce ed efficiente la trasmissione dell’impulso lungo il nervo stesso. Il meccanismo attraverso il quale l’iperglicemia produce il danno non è ancora conosciuto e probabilmente il responsabile non è unico ma più processi patologici concorrono a deteriorare la mielina; per tale motivo nel corso degli anni sono stati proposti vari farmaci per la terapia della Neuropatia Diabetica ma sempre con alterni risultati clinici. La Neuropatia clinicamente si può presentare in vari modi e una delle più invalidanti per il paziente è sicuramente il dolore agli arti inferiori, un dolore continuo, che si accentua di solito la notte impedendo il riposo. In questo caso la terapia da seguire è duplice nel senso che oltre alle raccomandazioni terapeutiche utile in presenza di Neuropatia Diabetica esiste anche una terapia sintomatica diretta all’aggressione del “sintomo” dolore. Per quel che riguarda la parte generale l’unica terapia efficace e ormai universalmente accettata per la Neuropatia Diabetica è il buon controllo metabolico e vale a dire avere un HbA1c < 7,5% in maniera stabile e duratura, anche a costo di rendere più aggressiva la terapia ipoglicemizzante e dietetica, cercando di smorzare i picchi iperglicemici postprandiali che gli ultimi studi sembrano indicare come i responsabili della formazione delle complicanze. E’ possibile che ristabilendo il buon controllo metabolico la sintomatologia dolorosa tenda a scomparire o almeno a diminuire d’intensità. Inoltre il buon controllo metabolico impedisce che la Neuropatia evolva, comportando lo sviluppo d’altre conseguenze tardive agli arti. Una volta ristabilito il buon controllo metabolico a mio avviso l’unica terapia complementare ad esso, è la supplementazione con sostanze antiossidanti come l’Acido Tiottico (800 mg/die) e la Vitamina E (almeno 600 mg/die); questa sono le uniche che hanno avuto una qualche evidenza sperimentale positiva in studi clinici con adeguato numero di pazienti. A questo riguardo la nicotinamide che lei c’indica, è un complesso vitaminico che viene somministrato in questi casi, come anche in Neuropatie di altra origine in quanto le sostanze che la compongono hanno un’azione trofica sulla mielina. In ambito diabetologico tale farmaco ha sempre dato risultati discordanti e altalenanti. Per il trattamento del dolore si attua una terapia a scalare: in pratica s’inizia con l’assunzione di normali antidolorifici come il paracetamolo (anche ad alte dosi) o i F.A.N.S. (per intenderci i farmaci della stessa classe dell’acido acetilsalicilico). In caso di inefficacia di questi si passa all’assunzione di farmaci antidepressivi come l’amitriptilina che si è visto avere un ottimo potere antidolorifico in presenza di Neuropatia; in questi casi s’inizia con dosaggi molto bassi (V o VIII gocce la sera) da aumentare gradualmente fino alla scomparsa del dolore. In alternativa a questi oggi è possibile usare il secondo dei farmaci da lei elencato nella sua domanda, il gabapentin, nato inizialmente come farmaco per le epilessie resistenti ai comuni trattamenti, e che da buoni risultati; s’inizia con dosaggi di 300 mg la sera da aumentare fino ai 900 mg/die ponendo però molta attenzione agli effetti collaterali. Come estrema aratio in caso di dolore intrattabile che non risponde a questi trattamenti farmacologici, è possibile impiantare un Neurostimolatore midollare. Si tratta di un catetere provvisto di elettrodi che è impiantato lungo la colonna vertebrale e che è collegato ad uno stimolatore sistemato in una tasca sottocutanea nell’addome; gli elettrodi sulla colonna stimolando elettricamente il midollo provocano analgesia nelle zone colpite dal dolore. Infine qualche parola sul Memantine; questa sostanza, di recente sintesi, è nata inizialmente per il trattamento della demenza ma si è visto in seguito essere efficace anche sul dolore neuropatico; attualmente è sempre in sperimentazione per validarne l’efficacia terapeutica su un largo numero di pazienti.
Sono sempre a sua disposizione per ulteriori chiarimenti.
Data ultimo aggiornamento: Giovedì, 9 Novembre 2000 6:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/expert/2000/e2_753.html
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