L'ipoglicemia
(4^a bozza 19.7.99)

• La complicazione acuta più frequente nel diabete tipo 1
• Causa una varietà di segnali e sintomi reversibili caratteristici delle disfunzioni neurologiche, per esempio una temporanea menomazione cognitiva
• Una grave ipoglicemia con convulsioni è in grado, particolarmente in bambini piccoli, di causare danni pemanenti al Sistema Nervoso Centrale (CNS)
• Provoca un importante stato di ansietà nei bambini, negli adolescenti e nei loro genitori
• Un importante fattore limitante nei tentativi di raggiungere livelli vicini alla normoglicemia

DEFINIZIONE

In teoria, l'ipoglicemia è “il livello glicemico (BG) a cui iniziano le disfunzioni neurologiche”

Ma questo livello

• Varia da una persona all'altra
• Può variare col tempo e le circostanze
• È condizionata dalle precedenti ipoglicemie

In pratica, l'ipoglicemia causa segnali e sintomi di

• Neuroglicopenia (menomazione del pensiero, alterazione dell'umore, irritabilità, vertigini, mal di testa, stanchezza, confusione fino alle convulsioni e al coma)
  • La soglia glicemica di alterazione cognitiva è di solito tra 54 e 63 mg/dl(glucosio plasmatico 63 – 72)
• Attivazione autonomica (fame, tremore di mani e gambe, palpitazioni, ansietà, pallore, sudorazione)
  Soglia di glicemia per l'attivazione (contro-regolatrice)
  
  
  • È spesso a livelli maggiori di glicemia nei bambini che negli adulti
  • Varia con il livello di controllo metabolico
  
  Scarso controllo – più alte soglie di glicemia
  Buon controllo – più basse soglie di glicemia
  
  
  • Può essere abbassata da antecedenti ipoglicemie
  • È alterata dal sonno

Quindi

Può verificarsi perdita di coscienza prima dell'attivazione autonomica [= ipoglicemia senza preavviso [hypoglycaemia unawareness)]

È raccomandato mantenere la glicemia sopra i 72 mg/dl.

GRADO DI GRAVITÀ

Leggera (1° grado)

• Il bambino o l'adolescente è vigile, risponde ed è in grado di trattare autonomamente l'ipoglicemia
  (NB I bambini <5-6 anni raramente sperimantano ipoglicemia leggera in quanto non sono solitamente in grado di gestirla da soli)

Moderata (2° grado)

• Il bambino o l'adolescente non può rispondere all'ipoglicemia e richiede l'aiuto di altri, ma il trattamento orale è sufficiente.

Grave (3° grado)

• Il bambino o l'adolescente è semi-cosciente o incosciente o in coma ± convulsioni, e può richiedere una terapia parenterale (Glucagone o glucosio e.v.)

I genitori e coloro che si occupano del bambino devono ricevere istruzioni nel riconoscimento e nella risposta ai primi segnali e sintomi di ipoglicemia.

FATTORI PREDISPONENTI

L'ipoglicemia è il risultato di un non corretto equilibrio tra insulina, alimentazione ed esercizio.

• Alterazione delle abitudini
  (Pasto mancato o errato, cambiamenti nell'attività fisica, modifiche o errori nel dosaggio o nell'assorbimento del'insulina)
• Giovane età (<6 anni)
• Bassa HbA_1c
• Insufficienza dell'insulina totale
• Antecedenti episodi ipoglicemici
• Contro-regolazione di Glucagone e catecolamine difettosa (durata maggiore)
• Ingestione di alcol
• Hypoglycaemic unawareness

CONSEGUENZE

• Disfunzioni cerebrali
  
  
• Gravi episodi prolungati con convulsioni in bambini piccoli possono danneggiare lo sviluppo del cervello.
• Episodi transitori hanno importanti implicazioni per la scuola e il benessere sociale.
  • Diminuisce la sensibilità
  • Ferite o infortuni durante gli episodi
  • Paura delle ipoglicemia con conseguente deterioramento del controllo glicemico
• Lo sviluppo di una mancanza di sensibilità ai sintomi, può aumentare la possibilità di precedenti ipoglicemie non riconosciute, particolarmente durante la notte.

IPOGLICEMIA NOTTURNA

• È frequente, spesso prolungata, normalmente asintomatica e non necessariamente disturba il corso del sonno.
• Le risposte contro-regolatorie diminuiscono durante il sonno.
• È confermato da test della glicemia a intervalli regolari durante la notte
• Non è regolarmente prevedibile sulla base dei livelli glicemici al momento di coricarsi.
  [Comunque i genitori e gli adolescenti traggono rassicurazione dal mantenimento di un livello glicemico appropriato al momento di coricarsi e la predittività è maggiore se la glicemia è misurata verso mezzanotte]
• La si può sospettare se
  • La glicemia prima di colazione è bassa
  • Si verificano stati confusionali, incubi, letargia, mal di testa o tachicardia durante la notte o al risveglio.

ESERCIZIO E IPOGLICEMIA

• L'attività muscolare può abbassare la glicemia durante, subito dopo e/o ore dopo l'esercizio.
• Gli effetti dell'ipoglicemia sono estremamente variabili e la sua gravità dipende da molti fattori.
• Le raccomandazioni per la singola persona possono essere fatte solo in base all'età, la corporatura, l'esperienza individuale e 'l'esperienza e gli errori'.

Leggeri o sporadici esercizi

• È solitamente raccomandato un piccolo apporto di carboidrati ad assorbimento rapido subito prima dell'esercizio.

Esercizio intenso, faticoso e/o prolungato

• Può essere presa in considerazione una riduzione dell'insulina.
• Si rende necessario un apporto extra di carboidrati specialmente prima di andare a letto dopo esercizi pomeridiani o serali.
  [Lo spuntino della notte contenente anche grassi e proteine può aiutare a prevenire ipoglicemie notturne.]

Attività sportiva ad alto rischio dove un'ipoglicemia può essere potenzialmente pericolosa

(per es. sport in acqua, scalate, sci, guida veloce, ecc.)

• L'obiettivo del raggiungimento della normoglicemia può essere temporaneamente allentato.
• L'assunzione di carboidrati a rapido assorbimento deve essere resa facilmente disponibile.
• Potrebbe essere considerata una diminuizione della dose di insulina.
• Ipoglicemie tardive e/o notturne possono essere prevenute con una particolare attenzione ad aumentare gli snack, soprattutto prima di dormire.

Il monitoraggio della glicemia per acquisire esperienza dei livelli glicemici durante e dopo l'esercizio e lo sport permetteranno di elaborare degli algoritmi personalizzati.

I giovani col diabete non dovrebbero fare esercizi faticosi da soli o senza un riserva immediatamente disponibile di carboidrati a rapido assorbimento.

PREVENZIONE

Requisiti

• Educazione dei giovani, dei loro parenti e di coloro che si occupano del bambino con particolare attenzione a
  • Primi segnali e sintomi di avvertimento
  • Effetto dell'esercizio
  • Gestione degli episodi
  • Riesamina dell'educazione
  
  
• Valutazione degli episodi, particolarmente
  • Apporto di cibo (merenda prima di coricarsi, apporto di carboidrati pre- e post-esercizio)
  • Profilo insulinico (l'insulina ad azione rapida può ridurre le ipoglicemia post-prandiali o notturne; può essere considerata la somministrazione separata della premiscelata serale, staccando la rapida preprandiale dall'intermedia prima di coricarsi)
  • Misurazioni notturne (2.00-4.00) della glicemia
  
  
• Revisione degli obiettivi del controllo glicemico per le persone ad alto rischio (per es. bambini piccolo e quelli “unawareness”)

TRATTAMENTO

Leggera o moderata (1° o 2° grado)

• Ingestione immediata di carboidrati semplici a rapido assorbimento Per es. 5-15 g glucosio (zuccherini)
  100 ml di bevande dolci (succo di frutta, Cola ecc.)
• Attendere 10-15 minuti …… se non vi è miglioramento ……
• Ingerire una uguale o maggiore quantità di carboidrati.
• Appena i sintomi accennano a diminuire o si ritorna ad una glicemia normale …… Si devono ingerire carboidrati complessi
  (come frutta, pane, cereali, latte)

Può essere utile misurare la glicemia per stabilire una diagnosi incerta e confermare il ritorno ai levelli normali.

Grave (3° grado)

• È urgente trattarla
• Un grave ipoglicemia con perdita di coscienza ± convulsioni (in particolare in presenza di vomito) deve essere fatta regredire sicuramente e rapidamente tramite iniezione di
  Glucagone 0.5 mg per un'età inferiore a 10 anni
  1.0 mg per un'età superiore a 10 years o 0.1 – 0.2 mg/10 kg
  …… preso o intramuscolo o sottocute

Se il Glucagone non è disponibile o la quantità non è sufficiente
Per combattere l'ipoglicemia può essere somministrato, da personale addestrato, lentamente e per diversi minuti Glucosio endovenoso alla dose di 200-500 mg/kg (per es. il Destrosio 10% è 100mg/ml).

Se l'ipoglicemia non è abbastanza grave da impedire l'ingestione, la salivazione o indurre il vomito è comune pratica insegnare ai genitori e a coloro a cui è affidato il bambino a somministrare sciroppo concentrato di zucchero, caramelle, miele o gelatine ponendolo tra la guancia e le gengive per permettere al glucosio di essere assorbito attraverso la mucosa della bocca. Il massaggio esterno della guancia facilita l'assorbimento del glucosio, non è un metodo invasivo ed è possibile che parte dello zucchero possa essere digerito e assorbito nel tratto gastrointestinale inferiore.

nella fase di miglioramento dopo una ipoglicemia grave il bambino può prendere

• un'aggiunta di carboidrati per via orale

  o
  
  

• un'infusione endovena di glucosio of glucose, circa 5 mg/kg/minuto

  NB
  
  

• Dosi forti di glucosio iperosmolare endovena devono essere somministrate con molta cautela per evitare edema cerebrale
• È essenziale un'osservazione attenta ed il monitoraggio della glicemia dopo un'ipoglicemia grave e prolungata in quanto è comune il vomito e possono verificarsi ipoglicemie ricorrenti

RACCOMANDAZIONI

1. Deve sempre essere tenuta a disposizione dei ragazzi diabetici un'immediata riserva di zucchero/glucosio.

2 .Quando si è in presenza di alto rischio di ipoglicemia, sarebbe ideale avere sempre a disposizione dei genitori o dei curanti un kit di Glucagone. L'istruzione all'uso del Glucagone è fondamentale.

3. Gli insegnanti e gli altri curanti dovrebbero essere istruiti sulla gestione delle ipoglicemie.

4. I bambini e gli adolescenti diabetici dovrebbero essere incoraggiati a indossare o portare con sé dei sistemi di identificazione o avvertimento della loro condizione.

Per le Linee Guida ISPAD vedi anche:

• Riepilogo delle principali raccomandazioni
• L'alimentazione
• L'insulina
• L'adolescenza
• Diabete e malattie
• Gestione del paziente ambulatoriale
• La cura del bambino diabetico che debba sottoporsi ad intervento chirurgico o a digiuno
• L'educazione
• Patologie associate e altre complicanze
• Definizione, epidemiologia, e classificazione del diabete mellito
• La chetoacidosi diabetica

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Tratto dalla 4^a bozza (19.7.99) delle linee guida sull'ipoglicemia della ISPAD - International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes

Data ultimo aggiornamento: Mar, 27 Luglio 1999 6:30:00
URL: http://www.progettodiabete.org/clinica/d5_9.html

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