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Valutazione e monitoraggio del controllo metabolico Bozza 2/1/2000
Abbreviazioni
SMBG: Autocontrollo della glicemia (Self-monitoring blood glucose)
BG: Glicemia (Blood Glucose)
Il DCCT fornisce la prova che negli adulti e negli adolescenti un migliore controllo metabolico è associato a complicazioni microvascolari più rare e ritardate.
Il DCCT dimostra che può essere valutato e mantenuto un controllo glicemico ottimale attraverso un frequente ed accurato monitoraggio.
Nei bambini più giovani i risultati del controllo glicemico sono meno certi, ma c’è una buona evidenza che livelli non ottimali di controllo metabolico a tutte le età sono associati a rischi più elevati di complicazioni sia a lungo termine che acute.
Nei bambini molto giovani, i miglioramenti nelle misurazioni del controllo glicemico, devono essere bilanciati contro la potenziale crescita dei rischi di grave ipoglicemia.
MONITORAGGIO DELLA GLICEMIA
Scopo
Valutare con accuratezza e precisione il livello di controllo glicemico raggiunto dagli individui cosicché gli stessi possano beneficiare del raggiungimento di obiettivi glicemici più realistici.
Acquisire dati sul controllo glicemico da ciascun centro anti diabete in modo da compararli con quelli standard stabiliti localmente, nazionalmente e internazionalmente, cosicché i risultati dei gruppi di lavoro multidisciplinari possano essere migliorati.
Monitoraggio del glucosio nel sangue (glicemia)
Molti centri per la cura del diabete riconoscono che l’autocontrollo del glucosio nel sangue (SMBG) è uno strumento essenziale nella gestione del diabete infantile ed adolescenziale perché
aiuta a monitorare il controllo immediato e giornaliero
rivela l’ipoglicemia
assiste nella sicura gestione dell’iperglicemia
aiuta nella comprensione delle fluttuazioni nel controllo del diabete
Equipaggiamento
Per la misurazione della glicemia è necessario un adeguato equipaggiamento Tempi dell'autocontrollo della glicemia
È meglio effettuare le misurazioni di BG
in differenti momenti della giornata per mostrare i livelli di BG in risposta ai profili temporali dell’azione insulinica, dell’ingerimento di cibo e dell’attività fisica. In questo modo possono essere effettuati cambiamenti sulla gestione al fine di migliorare i profili di BG.
per confermare un’ipoglicemia
durante malattie intercorrenti
in associazione con sport o attività fisiche pesanti
Il numero e la regolarità del SMBG dovrebbero essere individualizzati in relazione a
disponibilità della strumentazione
accettazione da parte delle persone giovani
tipo di insulina
Note: il pieno successo della terapia multiniettiva richiede frequenti SMBG
Obiettivi
Vedere Tabella 1
Monitoraggio del glucosio nelle urine (glicosuria)
Si è visto che in molti paesi il monitoraggio del glucosio nelle urine è l’unico metodo di monitoraggio disponibile.
il monitoraggio del glucosio nelle urine fornisce informazioni utili ma differenti da quello del SMBG
il glucosio nelle urine riflette i livelli glicemici riferiti a parecchie ore precedenti
la soglia renale per il glucosio negli adolescenti è pressappoco 144-180 mg/dl
le predominanza di tests negativi della glicosuria con nessuna ipoglicemia possono indicare un controllo metabolico soddisfacente
Il test delle urine potrebbe essere meno traumatico per alcuni adolescenti
Gli svantaggi del monitoraggio del glucosio nelle urine sono
incerta correlazione con i livelli di glucosio nel sangue
impossibilità di rilevare ipoglicemia
come strumento educativo è meno prezioso
inutile nelle crisi iperglicemiche
Obiettivo
È stato suggerito che il 75% dei test di glucosio nelle urine dovrebbe rilevare lo 0% di tracce di glucosio
Equipaggiamento
Molti centri utilizzano specifiche strisce a glicosidasi che sono relativamente convenienti e poco costose
Alcuni metodi non specifici ad agenti riducenti sono utilizzati alla stregua delle tavolette Clinitest o dei tests di Benedict, ma sono meno convenienti
[Essi sono inoltre potenzialmente dannosi se i reagenti chimici entrano in contatto con la pelle o con il tratto gastrintestinale]
Monitoraggio dei corpi chetonici nelle urine (chetonuria)
È buona pratica clinica consigliare misurazioni dei corpi chetonici nelle urine durante episodi di iperglicemia incontrollata, di deficienza insulinica e chetoacidisi incombente
Alcuni centri consigliano test regolari dei chetoni prima della colazione quali indicatori di antecedenti deficienze insuliniche (il dawn phenomenon o effetto alba)
Equipaggiamento
Sono disponibili tavolette o strisce per il test dei chetoni che rilevano la crescita dei livelli di acetacetato nelle urine (presente in più basse concentrazioni quanto il butirrato ß-OH).
[Nuove strisce per la misurazione ematica dei chetoni sono in sperimentazione]
Indicazioni per il controllo dei corpi chetonici
Vomito
Se il BG aumenta al di sopra di 270 mg/dl in un bambino indisposto
Episodi di sonnolenza
Febbre specialmente se con guancie arrossate
Crampi addominali o respiro affannoso
Emoglobina Glicosilata (HbA1c)
Il glucosio si lega alle molecole di emoglobina (Hb) durante il ciclo vitale dei globuli rossi, formando l’emoglobina glicosilata (HbA1 or HbA1c )
I livelli di HbA1c riflettono i livelli glicemici riferiti alle 6 -12 settimane precedenti
Il monitoraggio dell’HbA1c è stato dimostrato essere il più vantaggioso metodo di misurazione nella valutazione del controllo metabolico di lungo termine ed è l’unico metodo di misurazione disponibile che è stato valutato rapportandolo alle complicazioni microvascolari
Raccomandazioni
Mezzi per la misurazione dell’HbA1c dovrebbero essere disponibili presso tutti i centri che curano i giovani diabetici
La frequenza delle misurazioni dipenderanno dalle infrastrutture locali e dalla disponibilità, ma una buon pratica clinica dovrebbe suggerire che ci siano 4-6 misurazioni all’anno per ragazzi più giovani ; 3-4 misurazioni l’anno nei ragazzi più grandi e un minimo di 1 misurazione l’anno per tutti i ragazzi
Equipaggiamenti e attrezzature
Dovrebbe essere disponbile il range normale di riferimento per i ragazzi non diabetici
Dovrebbero essere fatte regolari comparazioni di qualità con gli standard nazionali e DCCT
È preferibile che sia disponibile un metodo capillare per la raccolta del sangue nei bambini.
Preferibilmente, il risultato dell’HbA1c dovrebbe essere disponibile al momento della visita clinica cosicché gli aggiustamenti nella gestione possano essere basati su tale dato
Obiettivi
Per ciascuno, il risultato dovrebbe essere il più basso raggiungibile di HbA1c senza eventi di gravi ipoglicemie.
Una parte dei ragazzi dovrebbe aspettarsi di raggiungere, alcune volte durante il primo anno dopo la diagnosi, un HbA1c compresa nel range normale di riferimento (durante la fase di remissione parziale)
Quando l’Hba1c aumenta oltre il 7,5% (con 2 DS sopra il livello superiore normale) il rischio di complicanze microvascolari a lungo termine, cresce rapidamente
Nel trattamento intensivo del gruppo di adolescenti dello studio DCCT, meno del 50% raggiungeva un HbA1c inferiore all’8%
Nota Vedi la tabella 1 per gli indicatori dell'obiettivo del controllo glicemico
Fruttosamina e altri prodotti glicati
RECORD KEEPING
La fruttosamina misura la glicazione delle proteine del siero così come l’albumina e riflette la glicemia delle precedenti 3-4 settimane. È altresì utilizzata per la valutazione di periodi di controllo più brevi rispetto a quello dell’ HbA1c
La frutttosamina non è stata valutatata in termini di rischio vascolare.
È pratica comune per un registro dei monitoraggi, per il diario personale o alcuni strumenti a memoria elettronica, quella di essere utilizzati per registrare i campionamenti del controllo glicemico e gli aggiustamenti del trattamento
Il diario è utile al momento della visita e potrebbe contenere
livelli di BG
orario e data
dosaggio insulinico
eventi speciali interessanti il controllo glicemico (ad es. malattia, feste, ginnastica…)
episodi di ipoglicemia e descrizione della gravità
Tali registrazioni non dovrebbero essere utilizzate come giudizi quanto piuttosto come veicoli di discussione sulle cause di variabilità e sulle strategie per il miglioramento del controllo glicemico.
In molti paesi, le strutture e l’equipaggiamento per il monitoraggio sono molto costose. Comunque è assolutamente necessario che le nazioni, gli stati e le strutture sanitarie riconoscano che senza un accurato monitoraggio, il rischio di danni vascolari o altre pericolose complicazioni facciano crescere esponenzialmente i costi per la cura a lungo termine e per la disabilità personale.
Tabella 1 Indicatori dell'obiettivo del controllo glicemico Livello di controllo Ideale
(non diabetico)Ottimale Non ottimale Rischio elevato
(richiesta azione)Valutazione clinica BG alta Non alta Nessun sintomo Poliuria
Polidispsia
Enuresi
Scarsa crescita ponderale
Scarsa frequeza a scuolaVisione confusa
Crampi
Crescita ridotta
Pubertà ritardata
Infezioni alla pelle o ai genitali
Segni di complicazioni vascolariBG bassa Non bassa Poche lievi ipoglicemie e nessuna grave Episodi di grave ipoglicemia (inconscie ± convulsioni) Valutazione biochimica (1) BG preprandiale o a digiuno 54 - 110 72 - 126(2) > 144 > 162 BG post-prandiale ~126 90 - 198 200 - 252 >252 BG notturna 65 - 108 non < 65 <65 o > 162 <54 o >198 HbA1c (standardizzata DCCT) 4 - 6.1 <7.6 7.6 - 9 >9.0 Standard dei monitoraggi
Tutti i ragazzi dovrebbero essere provvisti di un’ ininterrotta fornitura di equipaggiamento per il monitoraggio
Idealmente l’equipaggiamento dovrebbe includere
Strisce per il controllo di BG
Piccoli aghi pugidito
Apparecchio pungidito automatico
Come minimo dovrebbero essere disponibili strisce per i tests dei chetoni e del glucosio nelle urine.
Possibilità di controllare regolarmente (almeno annualmente) l’HbA1c
La famiglia dovrebbe essere educata su
Monitoraggio del controllo glicemico
Obiettivi glicemici del SMBG, test delle urine ed emoglobina glicosilata
Comprensione delle implicazioni del controllo glicemico
Riduzione dei rischi di complicanze
Traduzione di Stefano Paolocci
Data ultimo aggiornamento: Giovedì, 13 Aprile 2000 6:30.00
URL: http://www.progettodiabete.org/clinica/d4_7.html
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